LAO CỘT SỐNG: QUÁ KHỨ, HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI CA LÂM SÀNG TẠI BV C ĐÀ NẴNG
I. TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ LAO CỘT SỐNG.
Trực khuẩn lao được khám phá đầu tiên bởi Robert Kock là một sự kiện vĩ đại trong lịch sử y khoa, là một điểm nhấn lịch sử về sự hiểu biết và chinh phục loại bệnh gây chết người hàng ngàn năm trước.
Lao cột sống hiện diện từ 5000 năm trước, dựa trên bằng chứng từ xác ướp Bắc Ai Cập.
Có 3 loại trực khuẩn lao: Micoberterium tuberculosis, M. africanum, M. bovis. M. tuberculosis là thường gặp nhất.
- Theo số liệu báo cáo toàn cầu của Tổ chức y tê thế giới:
+ Lao là một trong 10 bệnh gây tử vong hàng đầu.
+ Hằng năm khoảng 10 triệu ca mắc mới, hơn 1,5 triệu ca tử vong.
+ Lao là kẻ giết người hàng đầu nhóm bệnh kèm HIV dương tính.
+ Lao đề kháng thuốc là một khủng hoảng, đe dọa an sinh y tế.
+ Xuất độ lao toàn cầu giảm 2% / năm.
+ Phần lớn các ca lao nằm ở khu vực Đông Nam Á, gần 50%, Châu Phi 25%.
- Tại Việt Nam.
+ Lao vẫn còn là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam.
+ Lao phổi 80%.
+ 35% lao xương khớp trong số lao ngoài phổi.
+ 50-60 % lao cột sống trong số bệnh lao xương khớp.
- Dấu hiệu nhận biết lao cột sống.
+ Áp xe – dò mủ: có thể xuất hiện cổ, ngực, thắt lưng, vùng lân cận quanh cột sống.
+ Đau cổ, đau ngực, đau lưng: do lao gây ra mất vững.
+ Cong gù cột sống tăng dần:
+ Các biến chứng thần kinh: đau, tê, yếu liệt…..
- Xét nghiệm chẩn đoán lao.
+ Xét nghiệm phân tử nhanh: là xét nghiệm nhanh chẩn đoán lao duy nhất được WHO khuyến cáo là: Epert® MTB/RIF assay.
+ Soi trực tiếp bệnh phẩm.
+ Nuôi cấy bệnh phẩm.
+ PCR: khuếch đại chuỗi gen.
+ Giải phẫu bệnh lý tổ chức lao.
+ Các xét nghiệm chẩn đoán lao đề kháng thuốc: LPAs.
- Hình ảnh học chẩn đoán lao.
+ X quang: tổn thương hủy thân đốt sống, biến dạng gù, vẹo cột sống cổ, ngực, thắt lưng – cùng.
+ MSCT: Khảo sát thương tổn phần xương cột sống, mức độ tổn thương.
+ MRI: Đánh giá tổn thương mô mềm, ổ áp xe xâm lấn, chèn ép thần kinh.
II. LAO CỘT SỐNG: QUÁ KHỨ, HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI.
- QUÁ KHỨ:
- Điều trị lao cột sống thời kì chưa có thuốc kháng lao.
- Điều trị không phẫu thuật.
+ Hippocrates( 450 BC) và Galen(131 – 201 AD) cố gắng nắn chỉnh biến dạng cong – gù bằng tay, kéo nắn và các trợ cụ cơ học nhưng thất bại.
+ Điều trị bảo tồn chính thống: Nằm nghiêng, bất động bằng bột thân, giường bột, nẹp trong các viện điều dưỡng.
+ John Hilton 1863( 1804 – 1878), Hugh Owen Thomas 1875( 1834 – 1891): nằm nghỉ, thức ăn đầy đủ là điều trị chủ yếu.
- Điều trị phẫu thuật
+ Nicolas Chipault( 1866 – 1920): Phẫu thuật cắt bản sống giải ép + đặt gai sau hàn xương điều trị lao biến chứng cong gù.
+ Tylor và Bonnet: mang đai cố định sau phẫu thuật.
+ Albee( 1876 – 1945): hàn sau ghép tự thân( 1911).
+ Russell A. Hibbs( 1869 – 1932): hàn sau ghép tự thân( 1911).
+ Jacques Calve( 1875 – 1954): chọc hút dịch mủ lao.
+ Menard( 1854 – 1934): cắt mấu ngang – xương sườn phía trong cơ dựng lưng để dẫn lưu áp xe lao nơi bệnh nhân bị lao cột sống kèm liệt( 1894).
+ Herbert Seddon( 1903 – 1977): đề xuất giải ép trước bên của áp xe lao.
+ Norman Capener( 1898 – 1975): giải ép trước bên từ phía sau cắt bảng sống – cuống cung(1933).
+ Alexander & Dott( Edinburgh): giải ép phía trước áp xe sau khi lấy ra đoạn cuối của 2 hay 3 xương sườn phía sau tương ứng với mấu ngang và cuống cung, 1 phần kề bên của thân sống.
+ Hiromu Ito & cộng sự(1934): phẫu thuật triệt để điều trị lao cột sống.
Ä Mọi cố gắng điều trị phẫu thuật trong thời kì trước khi có thuốc kháng lao đều gặp phải biến chứng trầm trọng, lao phát tán, bùng phát xa và tỷ lệ tử vong rất cao( 50%).
- Điều trị lao cột sống thời kì có thuốc kháng lao.
- Thuốc kháng lao.
+ Steptomycin(1947).
+ INH( Iso – Nicotinyl – Hydrazine)( 1952: Rimifon).
+ PAS( Para – Amino – Salisylic acid)( 1948).
+ Rifampicine & Pyracinamide: thập niên 80.
- Điều trị phẫu thuật triệt để.
+ Arthur Hodgson el al(1954): Phẫu thuật triệt để đầu tiên để điều trị lao cột sống. Được gọi là phẫu thuật Hodgson hay Hồng Kông: là phẫu thuật vào lối trước cột sống ngực, thắt lưng làm sạch tổ chức hoại tử lao, đĩa đệm, xương chết, đặt miếng ghép hàn xương giữa 2 thân đốt sống lành.
+ Tại Việt Nam: Hoàng Tiến Bảo & cs(1970) : Phẫu thuật triệt để điều trị lao cột sống với phẫu thuật Hồng Kông.
- HIỆN TẠI:
+ Điều trị bảo tồn là ưu tiên số 1, hóa trị kháng lao là chủ yếu.
+ Phẫu thuật là yếu tố phụ sau hóa trị kháng lao.
- Điều trị bảo tồn.
Quy luật vàng chuẩn cho việc điều trị lao cột sống.
– Thuốc kháng lao là bắt buộc cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật.
– Dựa trên căn bản hóa trị kháng lao với các loại thuốc: Rifampicine(R), Isoniazid(H), Pyrazinamide(Z): thuốc tiệt trùng và Ethambitol(E): thuốc kiềm trùng kháng lao.
– Luôn dùng phối hợp 2 hay 3 thuốc kháng lao chủ lực phối hợp, trong đó ít nhất 2 thuốc tiệt trùng: RH, RHE, RHZE.
– Thuốc dùng ít nhất 2 tuần trước mổ.
– Thuốc uống vào sáng sớm, bụng đói.
– Theo dõi phòng ngừa tác dụng phụ thuốc kháng lao.
– Phác đồ chuẩn theo WHO: 9 tháng: 2 tháng đầu( HRZE or S), 7 tháng tiếp theo: HR.
- Điều trị phẫu thuật.
- Chỉ định phẫu thuật:
+ Biến chứng thần kinh: chèn ép tủy ngực, thắt lưng, chùm thần kinh đuôi ngựa, liệt 1 phần hay hoàn toàn, có rối loạn cơ vòng hoặc không.
+ Đau khó trị do mất vững cột sống gây chèn ép thần kinh.
+ Đau giả thần kinh tọa do chèn ép chum thần kinh đuôi ngựa.
+ Áp xe cạnh cột sống thấy trên hình ảnh học: MRI.
+ Cong gù tiến triển do lao.
- Các phương pháp phẫu thuật áp dụng cho lao cột sống ngực, thắt lưng – cùng:
+ Phương pháp phẫu thuật Hồng Kông hay Hodgson kinh điển:
Vào lối trước cột sống ngực, thắt lưng, cắt lọc làm sạch tổ chức tổn thương lao, xương chết, đĩa đệm bị hư, giải phóng tủy sống và thần kinh bị chèn ép, hàn làm vững 2 thân sống lành trên dưới tổn thương là rất quan trọng. Với kỹ thuật này bệnh nhân phải nằm bất động tại giường 2 đến 3 tháng đợi hàn xương.
+ Phương pháp cố định lối trước kết hợp với phương pháp Hồng Kông kinh điển được chấp nhận nhằm: tránh sút mảnh ghép, nhanh hàn xương liên thân đốt và tập phục hồi vận động sớm( 1982 tại BV Bình Dân).
+ Phẫu thuật Hồng Kông lối trước kết hợp cố định cột sống qua cuống cung lối sau(2002).
+ Phẫu thuật hàn xương kết hợp cố định cột sống qua cuống cung thực hiện lối sau bên: Hạn chế thay đổi tư thế, ít biến chứng, hạn chế mất máu, thời gian phẫu thuật ngắn.
+ Phẫu thuật giải ép lối sau đơn thuần có hoặc không có cố định cột sống(Mehta and Bhojraj(2001)).
Lựa chọn phương pháp mổ phù hợp dựa vào bảng phân loại lao cột sống trên cộng hưởng từ(Mehta and Bhojraj: Tuberculosis of the thoracic of spine).
- TƯƠNG LAI:
Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được thực hiện phẫu thuật trên bệnh nhân lao cột sống với nhiều kỹ thuật khác nhau.(MISS)
+ Phẫu thuật Hồng Kông kết hợp cố định cột sống qua cuống qua da.
+ Phẫu thuật cắt thân sau bên kết hợp cố định cột sống qua cuống qua da.
+ Can thiệp qua da lấy mẫu giải phẫu bệnh và dẫn lưu áp xe lao.
+ Phẫu thuật nội soi lấy mẫu giải phẫu bệnh qua lỗ liên hợp và dẫn lưu áp xe.
+ Phẫu thuật cắt thân, đặt lồng cố định qua ống nong(DLIF, OLIF, XLIF) kết hợp cố định cột sống qua da lối sau.
Ä Theo nghiên cứu của một số tác giả MISS bước đầu mang lại kết quả tốt, so sánh với phương pháp mổ truyền thống có nhiều lợi điểm hơn.
+ Wang và cs: nghiên cứu so sánh số liệu lớn thấy rằng MISS ít mất máu hơn, giảm thời gian nằm viện 1 nữa so với pp mổ thông thường.
+ Ashizwa và cs: Sinh thiết qua cuống cung và dẫn lưu áp xe, 92% bệnh nhân không có biến chứng, mổ nội soi qua lỗ liên hợp cũng mang lại kết quả tốt tương tự.
+ Xu và cs: Nghiên cứu so sánh trên 83 bệnh nhân lao cột sống thắt lưng phẫu thuật với MISS DLIF kết hợp với cố định cột sống qua cuống qua da lối sau thấy: MISS ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn hơn PP thông thường. Tương tự, Du và cs: nghiên cứu phẫu thuật lao cột sống thắt lưng với MISS OLIF kết hợp cố định cột sống qua cuống qua da lối sau: cho kết quả tốt ít tổn thương mô mềm, phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn.
Bảng so sánh MISS với phương pháp mổ thông thường:
III. CA LÂM SÀNG.
Bệnh nhân nữ, 56 tuổi, ĐC: Tam Hòa – Núi Thành – Quảng Nam.
Lý do vào viện: Đau cột sống ngực, tê + yếu 2 chân.
Qúa trình bệnh lý: Bệnh nhân khai đau cột sống ngực đã lâu, chẩn đoán lao cột sống ngực, điều trị thuốc kháng lao 3,5 tháng, nay đau cột sống ngực nhiều, tê từ mạn sườn xuống, yếu 2 chân, đi lại khó khăn vào viện địa phương chẩn đoán: Lao cột sống ngực D7,D8/ Chèn ép tủy ngực cấp chuyển bệnh viện C Đà Nẵng điều trị tiếp.
Tiền sử: K giáp đã được phẫu thuật + xạ trị cách 10 tháng; điều trị lao cột sống tại bệnh viện lao cách 3,5 tháng, hiện tại điều trị với kháng lao trị liệu RE.
Thăm khám hiện tại:
Toàn thân: Bệnh tỉnh, da niêm mạc hồng nhạt, thể trạng chung trung bình.
Cơ quan: Đau cột sống ngực nhiều, xoay trở rất khó khăn, đau lan mạn sườn 2 bên, vận động ngồi, đi lại rất khó khăn, giảm cảm giác ngang mạn sườn trở xuống, yếu 2 chân, cơ lực (T): 3/5, (P): 4/5, tiểu tự chủ, phản xạ gân xương 2 chân tăng nhẹ, VAS ngực: 9 điểm, VAS chân 2 bên: 6 điểm.
Cận lâm sàng:
+ CT cột sống ngực: Hủy thân D7, D8 nặng, chèn ép tủy ngực đoạn D7, D8, biến dạng gù nhẹ cột sống ngực.
+ MRI cột sống ngực: Hủy thân D7, D8 nặng, biến dạng gù nhẹ cột sống ngực, chèn ép tủy ngực đoạn D7, D8 nặng, áp xe lao quanh cột sống đoạn D7, D8.
+ Hội chẩn phẫu thuật: Cắt thân D7,D8 giải phóng chèn ép tủy, dẫn lưu áp xe lao đặt lồng + xương ghép nhân tạo hàn liên thân đốt D6-D9 qua lối sau bên kết hợp cố định cột sống qua cuống D5,D6, D9,D10. Thời gian phẫu thuật: hơn 3 giờ, máu mất 500ml.
+ Kết quả sau phẫu thuật 3 ngày:
VAS ngực:3 điểm, VAS 2 chân: 1 điểm
Vận động, xoay trở dễ, đỡ tê ngang mạn sườn xuống, sức cơ 2 chân 4/5, tiểu tự chủ
+ Kết quả sau phẫu thuật 10 ngày:
VAS ngực: 1điểm, VAS 2 chân: 1 điểm, ngồi dậy, tập đi lại được.
+ Xuất viện sau 2 tuần.
+ X – quang kiểm tra sau mổ tốt.
Liên hệ khám và tư vấn: BS Hùng(0914245012) hoặc BS Toàn(0913365088)
Phòng khám Ngoại Chấn thương thần kinh, Phòng khám yêu cầu, Bệnh viện C Đà Nẵng, 122 – Hải Phòng, TP Đà Nẵng.