Phẫu thuật WHIPPLE ở bệnh nhân ung thư đầu tụy nhân một trường hợp điều trị tại Bệnh viện C Đà Nẵng
PHẪU THUẬT WHIPPLE Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU TỤY
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG
Ung thư tụy là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 ở Mỹ, trong năm 2018 ước tính tại Mỹ có 55.440 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tụy và khoảng 43.330 người tử vong vì ung thư tụy. Ung thư tụy là một trong những ung thư khó điều trị nhất vì nó thường ít hiệu quả khi sử dụng liệu pháp hóa trị và quan điểm điều trị triệt để nhất chỉ có phẫu thuật. Tuy nhiên chỉ có 15% – 20% bệnh nhân bị u đầu tụy có thể phẫu thuật cắt bỏ được khối tá tụy tại thời điểm chẩn đoán. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng này, là do tụy nằm sau phúc mặc nên khởi phát triệu chứng muộn, và triệu chứng ở bụng thường mơ hồ hoặc không có triệu chứng. Sự tiến triển tự nhiên của bệnh thường có di căn hoặc xâm lấn mạch máu xung quanh dẫn đến phẫu thuật cắt bỏ khối u trở nên khó khăn hơn.
Yếu tố nguy cơ: một số yếu tố có nguy cơ gây ra ung thư tụy có liên quan đến việc hút thuốc lá, nghiện rượu, tiếp xúc với một số hóa chất trong ngành công nghiệp. Tăng chỉ số khối cơ thểcũng tăng nguy cơ ung thư tụy. Một nghiên cứu trên 8.091 bệnh nhận ung thư tụy cho thấy nhưng người ít hoạt động thể lực có nguy cơ ung thư tụy cao hơn. Viêm tụy mạn tính được chứng minh là tăng nguy cơ ung thư tụy. Nghiên cứu trên 2122 bệnh nhân đái đường thì có tỉ lệ 1% bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc trẻ hơn có ung thư tụy trong vòng 3 năm.
Chẩn đoán
Ung thư biểu mô tuyến tụy chiếm khoảng 90% các loại ung thư tụy, triệu chứng lâm sàng bao gồm: sút cân, vàng da, đau bụng, khó tiêu, buồn nôn, nôn. Tuy nhiên không có dấu hiệu cảnh báo sớm ở bệnh nhân ung thư tụy. Nhưng chú ý ở bệnh nhân trên 50 tuổi khởi phát đột ngột đái đường type 2 thì có thể sự khởi phát này liên quan đến ung thư tụy. Vì vậy ở những bệnh nhân đái đường có những dấu hiệu bất thường như đau bụng, sụt cân liên tục thì nên cân nhắc việc tầm soát ung thư tụy.
Không giống như những ung thư khác, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá khả năng điều trị. Vì vậy những bệnh nhân lâm sàng có nghi ngờ biểu hiện của ung thư tụy thì cần được chụp CT bụng để chẩn đoán. Nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 70-85% bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy được dựa trên CT. Với CT có cản quang có thể đánh giá được khối u có xâm lấn vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạc cửa, động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách. Tuy nhiên độ nạy của CT đối với di căn phúc mạc và di căn gan bị giới hạn (cần phải chụp CT độ phân giải cao >128 lát cắt để đánh giá).
Siêu âm nội soi: cũng là một phương tiện đánh giá giai đoạn. Nghiên cứu trên 726 trường hợp cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm nội soi với tổn thương ở tụy giai đoạn T1-2 là 0,72 và 0,9 ở giai đoạn T3-4 là 0,9 và 0,72. Siêu âm nội soi có thể hỗ trọ trong việc phân biệt lành tính với ác tính và những tổn thương dạng nang. Ngoài ra siêu âm nội soi có thể sinh thiết làm tế bào học và đánh giá sự xâm lấn của u với mạch máu xung quanh và bất thường giải phẫu của động mạch gan.
ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) thường được chỉ định trong những trường hợp tắc mật, vì có thể làm giảm áp lực đường mật để giảm bilirubin máu trước mổ hoặc ở những bệnh nhân vàng da mà không còn chỉ định phẫu thuật bằng cách đặt stent đểm giảm triệu chứng.
Ca19-9 là một dấu ấn sinh học có giá trị trong việc phát hiện sớm và theo dõi ung thư tụy. Ca19-9 thường xuất hiện trong ung thư tụy, ung thư đường mật và một số bệnh ác tính khác, vì vậy nó không đặc hiệu cho ung thư tụy. Tuy nhiên nồng độ Ca19-9 được sử dụng kết hợp với các phương tiện khác trong việc chẩn đoán, giai đoạn, khả năng cắt bỏ khối u, tiên lượng sau mổ và khả năng đáp ứng với hóa trị. Trong chẩn đoán nó là một marker tốt để sử dụng khi có độ nhạy 79% đến 81% và độ đặc hiệu 80% đến 90% ở những bệnh nhân không triệu chứng. Nhưng ít giá trị trong việc sàng lọc.
ĐIỀU TRỊ
Phẫu thuật:điều trị ung thư tụy được áp dụng điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là một điều trị mang tính chất triệt để nhất. Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì ung thư tụy được phẫu thuật ở giai đoạn sớm .Tuy nhiên tỉ lệ 15% – 20% là có khả năng cắt bỏ tại thời điểm chẩn đoán.. Trong đó phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy chiếm khoảng 65% trường hợp. Đối với những khối u vùng thân tụy và đuôi tụy thì phẫu thuật cắt than tụy, đuôi tụy kèm cắt lách. Những trường hợp cắt được khối u nhưng diện cắt ở mức R1 ( còn tế bào ung thư trên vi thể) thì thời gian sống trung bình 17,2 tháng, diện cắt ở mức R0 ( không cò tế bào ung thư) thì thời gian sống trung bình khoảng 28,7 tháng. Đối với trường hợp không cắt được u thời gian sống trung bình từ 8 đến 14 tháng, và thời sống từ 4-6 tháng đối vơi ung thư tụy có di căn.
Hóa trị – Xạ trị: theo hiệp hội ung thư châu âu (ESMO) thì tất cả bệnh nhân sau mổ ung thư tụy nên điều trị hóa trị sau mổ, thậm chí ở những bệnh nhân giai đoạn sớm T1N0. Có thể kết hợp hóa xạ trị cùng lúc, lợi ích của sử dụng hóa trị sau mổ thì đã rõ, nhưng lợi ích của xạ trị vẫn còn tranh cãi. Thực hiện hóa trị thường bắt đầu sau mổ từ 4 đến 6 tuần và tiếp tục khoảng 6 tháng.
Điều trị những trường hợp không phẫu thuật được: lựa chọn điều trị là hóa trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị kết hợp hoặc xạ trị đơn thuần. Những phương pháp này nhằm làm giảm triệu chứng như giảm đau, giảm tắc mật vàng da, tắc tá tràng và tổn thương tụy ngoại tiết.
Hóa trị trước mổ: Ở những bệnh nhân được đánh giá nằm ở ranh giới giữa phẫu thuật cắt được và không cắt được, nghĩa là khối u tiếp giáp với các mạch máu quan trọng như động mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên thì phương án lựa chọn hóa trị trước nhằm mục đích giảm giai đoạn khối u để tiến tới mổ cắt được và diện cắt còn lại về R0. Ở nhóm bệnh nhân này thực hiện hóa trị được khoảng 2 tháng và 4 tháng thì đánh giá lại, nếu không có di căn xa có thể thực hiện tiếp xạ trị khoảng 6 tuần, kiểm tra lại không có di căn xa thì tiến hành phẫu thuật.
Trường hợp lâm sàng:Bệnh nhân nam 66 tuổi có sụt 6kg/2tháng vào điều trị tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện C Đà Nẵng ngày 17.12.2018. Cách ngày nhập viện 5 ngày thấy đi tiểu nước tiểu vàng đậm và da bắt đầu vàng. Tình trạng không đỡ nên vào bệnh viện C Đà Nẵng để điều trị. Bụng mềm không đau bụng, trung đại tiện được, phân hơi bạc màu.
Cận lâm sàng :Bilirubin TP: 128,7µmol/l, Bilirubin trực tiếp: 76,6 µmol/l. SGOT: 264UI/L, SGPT: 376 UI/L.Gama GT: 782 U/L, Phosphatase kiềm 423 UI/L. HbsAg âm tính. Anti HCV âm tính. Ca19-9: 1524,4UI/ml, CEA: 6,19 UI/ml.
Siêu âm bụng: túi mặt căng to, ống mật chủ giãn 12mm, đầu tụy có khối echo kém 3,2cm.CT Scan bụng: Tổn thương khu trú vùng đầu tụy kích thước 23×30 cm, bắt thuốc kém, giới hạn không rõ, chèn ép gây giã đường mật và ống tụy chính.
Chẩn đoán: U đầu tụy biến chứng tắc mật
Điều trị:Bệnh được chỉ định phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy còn gọi là phẫu thuật Whipple vào ngày 27.01.2019. Đầu tụy có khối kích thước khoảng 3cm, thân tụy và đuôi tụy mật độ cứng chắc. Chẩn đoán trong mổ: u đầu tụy/ viêm tụy mạn. Tiến hành phẫu thuật cắt khối tá tụy lập lại lưu thông tiêu hóa với các miệng nối tụy-ruột, mật-ruột, vị -tràng.
Bệnh nhân diễn tiến hậu phẫu ổn định sau mổ Bilirubin toàn phần giảm xuống 72,1 µmol/l, giảm vàng da nhiều, đi cầu phân vàng, ra viện sau 10 ngày phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh: K biểu mô tuyến biệt hóa tốt. Diện cắt tụy: viêm tụy mạn tính, không có di căn hạch.
Ung thư tụy là một bệnh lý ác tính diễn tiến âm thầm và không triệu chứng, khi phát hiện được thì ở giai đoạn muộn và phẫu thuật là phương án điều trị triệt để nhất, ngoài ra còn kết hợp với hóa xạ trị. Vì vậy ở những bệnh nhân có nguy cơ cần tầm soát để phát hiện sớm nhằm tăng khả năng điều trị triệt để.