Đái tháo đường ở người cao tuổi

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay tỉ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càng tăng và tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó. Mặc dù vẫn chưa có mức ngưỡng tuổi chung để quy định người cao tuổi, tại các nước phương Tây từ 65 tuổi trở lên được xếp vào nhóm người cao tuổi, còn theo Liên Hợp Quốc từ 60 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi .

Năm 1989 tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2007 là 9,5%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia Người cao tuổi thì tỉ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029. Theo kết quả điều tra biến động dân số, Nguồn lao động và kế hoạch hoá gia đình 01/04/2008 của Tổng cục Thống kê, thì tỉ lệ người từ 60 tuổi trở lên của nước ta đạt 9,9%, tỉ lệ người từ 65 tuổi trở lên là 7,5%. Theo kết quả điều tra dân số năm 2009 được Tổng cục Thống kê công bố, tính đến ngày 01/04/2009, dân số của Việt Nam là 85.846.997 người, tăng 9,14 triệu người so với năm 1999

Già hoá dân số là quá trình chuyển đổi về dân số học theo hướng tỉ lệ người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) tăng và chiếm từ 10% dân số trở lên hoặc tỉ lệ người từ 65 tuổi trở lên chiếm từ trên 7% dân số. Theo các dự báo trước đây, dân số nước ta sẽ già hoá dân số vào năm 2014, nhưng số liệu thực tế cho thấy dân số nước ta bước vào giai đoạn già hoá dân số vào năm 2010 . Do đó, nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi ngày càng gia tăng.

Tại Việt Nam, mới đây một nghiên cứu lớn, mang tính điều tra dịch tễ học mô hình bệnh tật sức khoẻ ở người cao tuổi do Viện Lão khoa Quốc gia tiến hành trên 3 vùng Bắc – Trung – Nam cho thấy trung bình một người cao tuổi có khoảng gần 3 bệnh hoặc rối loạn bệnh lý, những bệnh lý rối loạn chiếm tỉ lệ cao là tăng huyết áp, thoái hóa khớp, bệnh lý tiêu hoá, giảm thị lực do đục thuỷ tinh thể. Những bệnh lý rối loạn có xu hướng tăng nhanh như đái tháo đường, rối loạn lipid máu, trầm cảm, sa sút trí tuệ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Nhiều thay đổi liên quan đến tuổi ảnh hưởng đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh đái tháo đường.Những thay đổi này có thể làm cho việc chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường gặp khó khăn.Người ta nói rằng có ít nhất một nửa trong số những người cao tuổi mắc bệnh đái tháo đường không biết mình đang mắc bệnh. Mặt khác , vì những thay đổi sinh lý bình thường liên quan đến tuổi già, bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi hiếm khi có mặt với các triệu chứng điển hình của tăng đường huyết . Ngưỡng thận để tăng glucose với tuổi cao, và glucose niệu không được nhìn thấy ở mức bình thường. Dấu hiệu tiểu nhiều thường vắng mặt vì giảm cơn khát do tuổi cao.Mất nước thường là phổ biến hơn với tăng đường huyết vì thay đổi dấu hiệu của khát ở bệnh nhân cao tuổi và việc bổ sung nước thường chậm. Thường xuyên hơn, thay đổi như sự nhầm lẫn, không kiểm soát, hoặc các biến chứng liên quan đến bệnh tiểu đường là những triệu chứng trình bày.

Hạ đường huyết thường là một nguy cơ của điều trị bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi.Các nghiên cứu về bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh cho thấy rằng các hormone tăng đường huyết liên quan đến glucagon, epinephrine, và tăng trưởng phản ứng hormone để hạ đường huyết đang giảm đi, trong đó có thể góp phần làm giảm các triệu chứng cảnh báo. Mặc dù triệu chứng điển hình của hạ đường huyết có thể vắng mặt, các triệu chứng của suy giảm nhận thức và tác động dài hạn liên quan đến chứng sa sút trí tuệ cần được quan tâm trong chăm sóc và điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi.

Các nguyên nhân làm tăng tỉ lệ mắc ĐTĐ ở những người cao tuổi là những thay đổi về chuyển hóa glucose, do rối loạn tiết insulin và kháng insulin tăng lên theo tuổi, do người cao tuổi thường phải dùng nhiều loại thuốc có ảnh hưởng đến đường máu, do lối sống tĩnh tại ít hoạt động và do họ thường có béo phì hoặc thừa cân.

Với nguyên tắc phòng bệnh hơn chữa bệnh, việc phát hiện bệnh ĐTĐ ở giai đoạn sớm chính là biện pháp phòng bệnh tốt nhất. Phát hiện sớm và can thiệp kịp thời sẽ làm giảm mức độ hoặc ngăn chặn các biến chứng của bệnh. Những biến chứng thường là giảm thị lực, thậm chí mù lòa do bệnh ĐTĐ, cắt cụt chi dưới do bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh thần kinh và bệnh nhiễm trùng, bệnh thiếu máu cơ tim, tai biến mạch máu não và suy thận mạn… Tất cả đều làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ cao tuổi.

Do những thay đổi đặc biệt về sinh lý và bệnh lý của người cao tuổi (trên 65 tuổi) nên người ta phải có những hiểu biết riêng về bệnh ÐTÐ ở lứa tuổi này. Khi người cao tuổi mắc bệnh ÐTÐ sẽ gặp nhiều khó khăn và phức tạp hơn trong điều trị.
II. NỘI DUNG
Đại cương:
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2
Chẩn đoán
Lâm sàng:
Cận lâm sàng
Đáitháo đường là bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính , kèm theo các rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, và protid. Bệnh đái tháo đường không được kiểm soát tốt sẽ làm tăng nguy cơ bị các biến chứng cấp và mạn tính .

Đái tháo đường typ 2 là một rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối xảy ra trên nền đề kháng insulin.

Bệnh chiếm tới 90-95% người bị đái tháo đường

Có 2 khía cạnh sinh lý bệnh liên hệ mật thiết với nhau là đề kháng insulin và rối loạn trong sự tiết insulin Insulin kiểm soát sự thăng bằng glucose huyết qua 3 cơ chế phối hợp , mỗi cơ chế rối loạn có thể là nguyên nhân của tình trạng đề kháng insulin : ức chế sản xuất glucose ở gan, kích thích sự thu nạp glucose ở mô ngoại vi , kích thích sự thu nạp glucose ở các cơ quan khác .Insulin phát huy tác dụng sinh học ở mô đích bằng cách phát gắn vào thụ thể đặc hiệu trên màng tế bào . Sự đề kháng insulin ở tế bào là do khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể.

Ảnh hưởng của yếu tố di truyền trên đái tháo đường typ 2 rất mạnh như tỷ lệ anh em sinh đôi cùng trứng bị đái tháo đường typ 2 là 90- 100% , gia đình có người thân có quan hệ trực hệ cùng bị đái tháo đường , người thuộc củng tộc , sắc tộc có nguy cơ cao hoặc kiểu di truyền .

Béo phì và thiếu vận động là hai yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ cao của bệnh đái tháo đường typ 2 ở thành thị và dân nhập cư vào các nước phát triển . Ăn nhiều mỡ nhất là mơc bão hòa của động vật cũng góp phần . Ảnh hưởng của sự rối loạn phát triển lúc bào thai và niên thiếu cũng sẽ có nguy cơ cao bị đai tháo đường typ 2.

Triệu chứng tăng glucose máu: ăn nhiều , uống nhiều , tiểu nhiều , sụt cân không rõ nguyên nhân.

Tùy theo typ đái tháo đường , ở từng người bệnh các triệu chứng nêu trên có thể xuất hiện đầy đủ hay chỉ có một vài biểu hiện với các mức độ khác nhau.

Triệu chứng khác: người bệnh có thể đến khám bệnh vì các biến chứng của đái tháo đường các biểu hiện như mệt mỏi, mắt mờ , ngứa vùng cơ quan sinh dục , nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại, lao phổi, nhiễm trùng ngoài da… Hoặc vì các biến chứng cấp tính do tăng glucose huyết như hôn mê nhiễm ceton ccid, tăng áp lực thẩm thấu máu.

Các xét nghiệm dùng trong chẩn đoán

– Glucose máu khi đói ( Buổi sáng )

– Glucose máu bất kỳ.

– Nghiệm pháp dung nạp Glucose với 75 gam Glucose uống.

– HbA1C

Lưu ý: Để chẩn đoán đái tháo đường

– Đo glucose trong mẫu máu tĩnh mạch ( máu lấy vào buổi sáng, sau khi nhịn ăn 8 giờ)

– Nghiệm pháp dung nạp Glucose ( OGTT) với 75 gam glucose uống : Được thực hiện cho những trường hợp có kết quả glucose máu khi đói: 6,1 mmol/L < Go < 7 mmol/L. ( 100 mg/dl< Go< 126 mg/dl)

– HbA1c:

+ Thực hiện bằng phương pháp chuẩn

+ Bệnh nhân không bị thiếu máu nặng và bệnh lý Hemoglobin.

Tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường ( Theo ADA 2013)
Các tình trạng tăng nguy cơ đái tháo đường
Điều trị
Chẩn đoán là đái tháo đường khi:

+ Glucose máu khi đói ≥ 126 mg/dl ( 7 mmol/L) (*)

Hoặc

+ Nghiệm pháp dung nạp 75 gam Glucose . Glucose máu sau hai giờ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L ) (*)

Hoặc

+ Bệnh nhân có triệu chứng tăng đường huyết trên lâm sàng hoặc cơn tăng đường huyết , với glucose máu ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl ( 11,1 mmol/L)

Hoặc

+ HbA1C ≥ 6,5 % (*)

Lưu ý: Nếu không có triệu chứng tăng đường huyết trên lâm sàng thì cần lặp lại các xét nghiệm (*) một lần nữa vào ngày khác.

– Rối loạn glucose máu khi đói : Glucose máu từ 100mg/dl – 125 mg/dl ( 5,6 – 6,9 mmol/L)

– Rối loạn dung nạp glucose : Glucose máu hai giờ sau khi uống 75 gam glucose từ 140 – 199 mg/dl ( 7,8- 11 mmol/L)

– HbA1C từ 5,7% -6,4%

4.1 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường người cao tuổi

– Tránh nguy cơ hạ đường huyết

– Tránh nguy cơ tăng đường huyết ( Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu )

– Chấp nhận mục tiêu kiểm soát đường huyết tương đối .

– Chăm sóc các biến chứng đái tháo đường .

– Kiểm soát huyết áp, Lipid máu đạt mục tiêu.

– Tránh tình trạng mất nước, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng.

4.2 Điều trị theo từng cá thể

Ở người già mục tiêu chung trong điều trị đái tháo đường tương tự như ở người trung niên, cần kiểm soát cả tăng đường huyết và các yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên ở những bệnh nhân già đái tháo đường dễ bị tổn thương cần chú ý tránh hạ đường huyết, tụt huyết áp và những tương tác thuốc do dùng nhiều loại thuốc. Ngoài ra cần chú ý điều trị các bệnh lý kèm theo.

4.3. Mục tiêu đường huyết

Bệnh nhân già bị tăng đường huyết dẫn tới tình trạng mất nước, giảm thị lực và rối loạn tri giác, do đó làm cho bệnh nhân suy yếu và tăng nguy cơ ngã. Ngoài ra hạ đường huyết do thuốc có thể gây hậu quả xấu như ngã gây chấn thương hoặc làm các bệnh lý đi kèm nặng hơn.

Do đó mục tiêu kiểm soát đường huyết cần tùy theo tình trạng sức khỏe chung, thời gian sống còn dự kiến. Mục tiêu sau đây cho bệnh nhân lớn tuổi đái tháo đường

4.4 Tránh hạ đường huyết

Người già khi hạ đường huyết thường ít các biểu hiện giao cảm như vã mồ hôi hay run, mà hay có biểu hiện giảm glucose ở thần kinh trung ương như yếu, chóng mặt, lú lẫn. Do đó có thể nhầm với tổn thương khác như cơn thoáng thiếu máu não. Hạ đường huyết làm tăng biến cố tim mạch, tăng khả năng sa sút trí tuệ, khả năng ngã dẫn tới gẫy xương. Do đó chú ý chọn lựa thuốc giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Cẩn thận khi dùng sulfonylurea, glinide và insulin.

4.5 Thay đổi lối sống

Tiết chế và vận động cũng rất có lợi trong kiểm soát đái tháo đường ở người già. Tuy nhiên cũng cần chú ý bệnh nhân già có thể có nguy cơ thiếu dinh dưỡng làm giảm cân quá nhiều dẫn tới tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong.

4.6 Thuốc điều trị đái tháo đường người cao tuổi.

4.6.1 Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ2 cho người cao tuổi theo IDF 2013

– Ức chế DPP4 hoặc SU được chọn đầu tay khi metformin không phù hợp, hoặc là dạng kết hợp thứ 2, thứ 3 cùng với metformin

– Linagliptin là thuốc ức chế DPP4 với ít nguy cơ hạ ĐH và an toàn trên thận do đó phù hợp sử dụng trên BN cao tuổi.

Nói chung tất cả các loại thuốc đái tháo đường đều có thể dùng ở người lớn tuổi, nhưng đều có những hạn chế. Do đó khi chọn cần phải tùy đặc điểm bệnh nhân và các bệnh lý đi kèm. Nguyên tắc chung khi dùng thuốc là khởi đầu liều thấp và tăng liều chậm.

Nếu không có chống chỉ định với metformin (suy thận, suy tim nặng) chọn lựa khởi trị vẫn là metformin. Thuốc metformin ít nguy cơ hạ đường huyết. Cần thận trọng vì bệnh nhân có nguy cơ nhiễm axit lactic. Ở người già, creatinin máu có thể bình thường nhưng độ thanh lọc creatinin giảm. Có nhiều bệnh lý đi kèm và thuốc uống có thể làm chức năng thận xấu đi.

Trong trường hợp không thể dùng metformin được, có thể dùng sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazide, glipizide, repaglinide). Nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn, có thể dùng repaglinide.

Sau khi đáp ứng tốt với thuốc uống khởi đầu, nhiều bệnh nhân khó duy trì được mục tiêu HbA1c. Nếu không đạt được mục tiêu HbA1c bằng 1 thuốc, cần tìm lý do như khó tuân thủ với thuốc, tác dụng phụ, chế độ ăn không hợp lý.

Sau khi thất bại với dùng 1 thuốc khởi đầu (metformin hoặc sulfonylurea), chọn lựa phối hợp thuốc thứ hai cũng tương tự như bệnh nhân đái tháo đường trung niên.

4.6.2 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường người cao tuổi

4.6.2.1 Metformin

– Tác dung:

+ Ức chế tân sinh Glucose ở gan;

+ Tăng thu nhận Glucose ở mô mỡ;

+ Hạ glucose máu đói và sau ăn

– Chỉ định: thuốc uống được chọn đầu tiên ( cả ở người có trọng lượng bình thường )

Ưu / nhược điểm

+ Không gây tai biến hạ glucose máu

+ Không làm tăng cân

+ Có thể phối hợp với nhiều thuốc uống ĐTĐ khác

+ Có lợi đối với biến chứng mạch máu lớn

Liều dùng: 500 mg x 1-2 lần/ngày; nếu dung nạp tốt : sau vài ngày tăng liều lên 1000 mg x2 lần/ ngày ( liều hiệu quả )

Tác dụng phụ: 10-15 % nôn, khó chịu dạ dày, chướng bụng, tiêu chảy ( 5% phải ngưng điều trị). Có thể giảm liều.

Chống chỉ định:

+ Thường gặp: mọi bệnh lý gây giảm o xy máu; suy thận, suy hô hấp hay suy tim tiến triển.

+ Ít gặp: Bệnh lý gan nặng, viêm tụy cấp, nghiện rượu.

Đối với người lớn tuổi:

+ Tuổi già không phải là chống chỉ định của Metformin;

+ Rất có giá trị trong hội chứng chuyển hóa: Giảm cân mà không gây tai biến hạ glucose máu

+ Cần ngưng thuốc trước khi phẫu thuật, dùng thuốc cản quang hoặc mắc bệnh lý nặng. Tăng dần liều để hạn chế TD phụ tiêu hóa.

4.6.2.2 Glitazone

– Tác dụng: Giảm đề kháng insulin ở mô mỡ, cơ và gan. Giảm Glucose máu đói và sau ăn.

– Chỉ đinh: Thuốc lựa chọn thư hai: phối hợp với Metformin, SU, Glinide; Đơn trị khi Metformin bị chống chỉ định hay không dung nạp, Pioglitazone kết hợp với insulin ( Giảm liều insulin 30%)

– Ưu/ nhược:

Không gây tai biến hạ glucose máu

Tác dụng có lợi: Giảm NMCT đối với Pioglitazone

– Liều dùng: Actos 15-30mg/ngày. Tăng 30-45mg/ngày sau 6-8 tuần. Dùng 1 lần/ngày

– Tác dụng phụ: Tăng cân ( 2-5 kg); phù. Suy tim mất bù ( gấp đôi so với không dùng Glitazone) . Ở phụ nữ mãn kinh: gãy xương đầu chi ( gấp đôi) ; Ít gặp: đau đầu, tăng men gan, khó chịu dạ dày – ruột

– CCĐ: Suy tim (NYHA I); Suy thận ( MLCT ≤ 30 ml/phút)

– Người lớn tuổi: Do tác dụng phụ nhiều , nhất là suy tim và gãy xương: không phải là thuốc lựa chọn.

Tác dụng hạ glucose máu tối đa: muộn, sau 2-4 tuần , không dùng khi MLCT ≤ 30ml/ph; Hạ glucose máu đói và sau ăn; Phối hợp lợi tiểu do nguy cơ gây suy tim mất bù.

4.6.2.3 Acarbo

– Tác dụng: Ức chế men AG ở ruột non. Hạ glucose máu sau ăn

– Chỉ định: Thuốc lựa chọn thứ hai ( sau Metformin); Có thể phối hợp với các thuốc uống khác; Đơn trị khi metformin bị CCĐ hay không dung nạp.

– Ưu/ nhược: Không gây tai biến hạ glucose máu; Không ảnh hưởng cân nặng; Có lợi đối với tiền ĐTĐ.

– Liều : Glucobay: 50 mg x 3 lần/ ngày

Để giảm tác dụng phụ dạ dày – ruột: 50mg x 1-2 lần/ngày

Chỉnh liều theo Glucose máu, có thể 100 mg x 3 lần/ngày

Thực tế lâm sàng: bắt đầu 25 mg x 1-2 lần/ ngày sau đó 2-3 tuần :tăng liều dần, đến liều tối đa 50 mg x 3 lần/ngày

– Tác dụng phụ: Thường gặp: chướng bụng, tiêu chảy, đau bụng. Ít gặp: tăng men gan có hồi phục

– Chống chỉ định: Có thai, cho con bú, Bệnh lý ruột mạn tính. Suy thận với MLCT < 25 ml/ph

– Người lớn tuổi: Không gây tai biến hạ glucose máu; Thuốc làm giảm HbA1C ít nhất ( 0,5%). Chỉnh liều chỉ sau 2-3 tuần do đó không phù hợp ở nhóm bệnh nhân „ Slow- Go“ hay „ No-Go“; Tuân thủ điều trị kém do tác dụng dạ dày –ruột; Nếu có hạ glucose máu khi kết hợp với các thuốc kích thích tiết insulin, cần sử dụng glucose ( ăn, uống, tĩnh mạch )

4.6.2.4 Sulphonylurea (SU)

– Tác dụng: Kích thích tiết insulin

– Chỉ đinh: Thuốc lựa chọn thứ hai ( sau Metformin); Có thể phối hợp với tất cả các thuốc uống khác; Đơn trị khi metformin bị CCĐ hay không dung nạp.

– Ưu/ nhược: Tác dụng có lợi ngoài glucose máu: Glibenclamide, Gliclazid; Hạ glucose máu, nhất là khi có suy thận tiến triển; Có thể kéo dài đến 72 giờ; Tăng cân

– Liều dung:

Thuốc	Bắt đầu	Tối đa
Glibenclamide	1,75 – 3,5 mg	10,5 mg
Gliclazide	30 mg	120 mg
Gliquidon( Glurenorm)	15 mg	120 mg
Glimepiride	1mg	6 mg ( 2-4mg

– Tác dụng phụ: hạ glucose máu, tăng cân

– Chống chỉ định: Có thai, cho con bú, bệnh lý ruột mạn tính, suy thận; Không dung khi MLCT < 40 ml/ph do nguy cơ hạ glucose máu rất cao; ngoại trừ Gliquidon.

– Người lớn tuổi: Nguy cơ hạ glucose máu nhất là khi bỏ bữa ăn; Thích hợp cho những bệnh nhân ăn đều đặn; Tác động lên glucose máu sau ăn và glucose đói; Không phối hợp với Glinide; Không có lợi khi phối hợp với metformin ở bệnh nhân sau NMCT; Glimepiride gây tai biến hạ glucose máu ít hơn Glibenclamide,

Liều Glimepiride tối đa 2-4 mg/ngày, liều cao hơn không mang lại hiệu quả nhiều hơn

4.6.2.5 Glinide

– Tác dung: Kích thích tiết insulin. Thời gian bán hủy ngắn hơn nhiều hơn so với SU, cần uống 3 lần/ngày theo bữa ăn

– Chỉ đinh: Thuốc lựa chọn thứ hai ( sau metformin ); Đơn trị khi metformin bị CCĐ hay không dung nạp; Phối hợp với các thuốc uống khác; Có thể dùng với insulin

– Ưu/ nhược: Dễ điều chỉnh tai biến hạ glucose máu hơn SU do thời gian bán hủy ngắn; Chưa có dữ kiện về tác dụng có lợi ngoài glucose.

Thuốc	Bắt đầu	Tối đa	MLCT
Repaglinde	0,5mg x 3 lần	4mg x 3 lần	≥ 30 ml/ph
Nateglinide	60 mg x 3 lần	120 mg x 3 lần	≥ 30 ml/ph

Khi có suy thận cần giảm liều

Không phối hợp Repaglinide với Gemfibrozil do làm tăng nguy cơ hạ glucose máu

– Tác dụng phụ: hạ glucose máu, rối loạn dạ dày – ruột

– Chống chỉ định: Có thai; Cho con bú; ĐTĐ typ 1

– Người lớn tuổi: Hạ chủ yếu glucose máu sau ăn; Repaglinide hạ glucose mạnh hơn Nateglinide, và có thể làm giảm Go 10-20 mg; Dùng nhiều hơn 2 mg x 3 lần/ngày không làm hạ glucose máu nhiều hơn nữa ; Tỷ lệ tai biến hạ glucose máu ít hơn SU do chỉ uống thuốc khi có ăn; phải dùng thuốc nhiều lần; Ư điểm lớn của Repaglinide là có thể dùng ở bệnh nhân suy thận tiến triển.

4.6.2.6 Chất ức chế DPP4

Sitagliptin ( Januvia)

Vildagliptin ( Galvus)

Saxagliptin ( Onglyza)

Linagliptin ( Tradjenta)

Alogliptin ( Nesina)

– Tác dụng: Ức chế Dipeptidyl Peptidase ( DDP – 4) . Enzym này có tác dụng giảng hóa hormone incretin là glucagons –like- peptide -1 ( GLP-1); GLP-1 kích thích tiết insulin chỉ khi có tăng glucose máu và ức chế tiết glucagons.

– Chỉ định : Thuốc lựa chọn thứ hai ( sau metformin); Phối hợp với các thuốc khác ( Met, SU, Pio) đã có viên phối hợp Sita-/Vilda+ Metf ( 850,1000 mg): Janumet, Velmetia, Eucreas, icandra; Sitagliptin: đơn trị khi metformin bị CCĐ hay không dung nạp; khi tiết thực và vận động không đủ làm giảm glucose máu; Sitagliptin phối hợp metformin và insulin.

– Ưu/ nhược: Không có tai biến hạ glucose; Không ảnh hưởng đến cân nặng; Dung nạp tốt.

– Liều:

Thuốc	Bắt đầu	Mức lọc cầu thận
Saxogliptin ( Onglyza)	5mg x 1 lần	Đến 50 ml/phút
Sitagliptin (Janiria, Xelevia)	100mg x 1 lần	Đến 50ml/ph
Vildagliptin (Galvis, Jalra)	50mg x 2 lần	Đến 50ml/ph

– Tác dụng phụ: như giả dược, Hiếm gặp: Viêm mũi họng, đau đầu; Rất hiếm : Phản ứng quá mẫn, tăng men gan

– Chống chỉ định : Có thai, cho con bú, ĐTĐ typ 1

– Người lớn tuổi: Hạ chủ yếu glucose sau ăn; Hạ Go khoảng 20-25 mg/dl ( 1,2 -1,4 mmol/L); Dung nạp tốt; Không gây tai biến hạ glucose máu; Có thể dùng khi MLCT > 50 ml/ph, giảm liều khi MLCT < 50 ml/ph.

Sitagliptin hiện là thuốc duy nhất có chỉ định đơn trị ( do CCĐ hoặc không dung nạp metformin ) hoặc phối hợp với insulin.

4.6.2.7 Chất tương tự GLP-1

– Tác dụng: Kích thích tiết insulin chỉ khi có tăng glucose máu; Ức chế tiết glucagon; Làm chậm vơi dạ dày; Gây cảm giác no ( TKTW)

Chất tương tự GLP-1 có thời gian bán hủy dài hơn

– Ưu /nhược điểm: Không gây tác dụng hạ glucose máu; Giảm cân (25% không ảnh hưởng ); Hiệu quả tương đương với các thuốc khác ; Chưa có dữ liệu về tác dụng ngoài glucose.

– Liều:

Thuốc ( Biệt dược )	Bắt đầu	Tối đa	MLCT
Exenatide ( Byetta)	5µg x 2 lần ( 4 tuần )	10µg x 2 lần	> 30 ml/ph
Liraglutide (Victoza)	0,6mg x 1 lần ( 1 tuần )	1,8 mg x 1 lần	>30 mg/ph

-Tác dụng phụ: Rối loạn dạ dày –ruột: buồn nôn, nôn, tiêu chảy

– Chống chỉ định: Đái đường typ 1; Sau viêm tụy; Bệnh lý viêm ruột mãn; Suy gan; K biểu mô tuyến giáp tế bào C

– Người lớn tuổi: Bệnh nhân béo phì tiên phát: Với chống chỉ định là hạ glucose máu ; tránh tăng cân; hoặc bệnh nhân không muốn chích insulin

4.6.2.8 Insulin

Hội chứng lão hóa ảnh hưởng xấu đến chuyển hóa và ngược lại chuyển hóa làm nặng thêm lão hóa

Chuyển hóa kém gây sụt cân, yếu cơ làm ảnh hưởng vận động, giảm hoạt động thể lực và cả tinh thần

Insulin giúp cải thiện nhiều hoạt động thể lực và cả nhận thức do hạn chế mất nước mạn tính ( đa niệu) và do tác dụng dị hóa của các insulin.

Việc giáo dục bệnh nhân: Cần nhiều thời gian hơn; Việc thực hiện lặp lại nhiều lần; Thực hiện với từng nhóm nhỏ hoặc từng người một. Phải phù hợp với đặc điểm sống của người cao tuổi .

– Nguyên tắc chung:

+ Cá nhân hóa điều trị

+ Dễ thực hiện

+ Ít biến chứng

+ Có hiệu quả

+ Nhóm bệnh nhân “ GO- GO ” liệu pháp insulin tăng cường ; Nhóm bệnh nhân “ Slow- GO ” hoặc “ NO-GO ” dùng 2 mũi tiêm/ngày.

Liệu pháp Insulin lúc ngủ tối ( bedtime insulin Therapy) = Thêm insulin cơ bản vào thuốc uống.
Liệu pháp Insulin bổ sung ( theo bữa ăn) : Supplement (prandial) insulin therapy
Liệu pháp insulin tăng cường ( intensive insulin therapy: ICT)
– Hướng dẫn chung:

+ Insulin tác dụng nhanh hoặc trung gian kết hợp với thuốc uống

+ Chỉ định Go cao

+ Mục tiêu tối ưu hóa glucose máu thông qua việc kiểm soát được glucose đói

+ Glucose tối ưu dưới 5,6 mmol/L ( Một số bệnh nhân già có thể đặt mục tiêu Go dưới 7,2 mmol/L )

+ Phù hợp với đa số bệnh nhân khi bắt đầu phối hợp insulin với thuốc uống.

+ Chất lượng của insulin tác dụng kéo dài :Insulin determir: tiêm vào bữa ăn tối; Insulin glargin: tiêm vào một thời điểm cố định trong ngày

+ Một số ưu điểm khác: ít nguy cơ hạ glucose máu

– Liều dùng liệu pháp insulin lúc ngủ tối

+ Go 100mg-150mg/dl ( 5,6-8,3 mmol/L) : Liều Insulin từ 6-10UI/L

+ Go từ 150 – 200 mg/dl ( 8,3-11,1 mmol/L) : Liều insulin từ 10-14UI

+ Go lớn hơn 200 mg/dl ( > 11,1 mmol/L) : Liều từ 14-20 UI

+ Chỉnh liều

Go	Tăng liều
>180 mg/dl (10mmol/L)	Thêm 8UI
>160 mg/dl( 8,9 mmol/L)	Thêm 6 UI
>140 mg/dl ( 7,8mmol/L)	Thêm 4 UI
>120 mg/dl ( 6,7 mmol/L)	Thêm 2UI
<80 mg/dl ( 4,4 mmol/L)	Bớt 2 UI

Lưu ý:

+ Thêm một mũi Insulin tác dụng ngắn vào trước bữa ăn có glucose máu cao nhất trong ngày.

+ Tế bào beta mất dần chức năng sau một thời gian mắc đái tháo đường .

+ Ưu điểm so với insulin quy ước: là tính linh động về liều, , thời gian tiêm; có thể dùng chất tương tư insulin tác dụng ngắn; có thể chích sau ăn;

+ Liều bắt đầu insulin tác dụng ngắn: bằng 20% lượng insulin căn bản. tiêm trước bữa ăn có glucose máu sau ăn cao nhất ( thường sau ăn sáng ) . Chỉnh liều theo glucose máu sau ăn . Mục tiêu glucose sau ăn dưới 140 mg/dl ( 7,8 mmol/L)

+ Tiêm insulin tác dụng ngắn vào các bữa ăn

+ ít được sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi.

+ Rất hữu ích ở bệnh nhân gầy, với glucose tăng ít và glucose sau ăn tăng nhiều

+ Xác định liều dựa vào Go và HbA1c: Go 110-130 ( 6,1-6,2 mmol/L) và HbA1c > 7%: Liều ≥ 0,2 UI/kg; Go từ 130-160mg/dl ( 7,2-8,9 mmol/L) – HbA1c > 7,5%: Liều ≥ 0,25 UI/kg; Go từ > 160mg/dl ( 8,9 mmol/L) – HbA1c > 8%: Liều ≥ 0,3 UI/kg

+ Insulin hỗn hợp: tiêm 2 lần /ngày ( có thể 3 lần nhưng hiếm) trước bữa ăn sáng và trước ăn tối

+ Áp dụng cho những người sinh hoạt đều đặn và lượng thức ăn không thay đổi.tuy nhiên hạn chế là: cứng nhắc không linh động , nếu bệnh nhân có ăn thêm thì lượng đường tăng, cần thêm bữa ăn phụ

+ Glucose sau ăn sáng –trưa cao nhất : insulin 50-50; Glucose trước ăn trưa – sau ăn trưa cao nhất : insulin 25-75 hoặc 30-70.

+ Cách chia liều: 2/3 sáng và 1/3 tối hoặc chia theo tỷ lệ 60/40

+ Liều ban đầu dựa vào HbA1c : HbA1c , 7,5 % hoặc glucose trung bình dưới 200mg/dl liều 0,2UI/kg ; HbA1c > 7,5% hoặc glucose trung bình trên 200mg/dl : Liều insulin 0,3 UI/kg

+ Thay thế insulin sinh lý nhất

+ Insulin chia theo bữa ăn và insulin căn bản

+ Tối thiểu 4-5 lần tiêm/ngày

+ Tính “ linh động ” cao ( thời gian và liều lượng )

+ Chú ý: Cần giáo dục và hướng dẫn kỹ; Nhiều trường hợp dùng liều insulin cố định trước các bữa ăn; Một số trường hợp chỉnh liều ( thêm hoặc bớt) dựa vào glucose máu trước ăn

+ Liều bắt đầu: HbA1C > 7,5% liều 0,3 UI/kg

+ Chia liều: 60 % cho các bữa ăn , 40% căn bản hoặc chia liều 50-50%
4.7 Theo dõi đường huyết

Tự theo dõi đường huyết tại nhà có lợi giúp kiểm soát đường huyết, đặc biệt ở bệnh nhân đang dùng thuốc có khả năng gây hạ đường huyết (vd: insulin, sulfonylurea).

Những bệnh nhân chỉ kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn hoặc thuốc không có nguy cơ hạ đường huyết có thể không cần dùng máy đo đường huyết cá nhân tại nhà.

Đo HbA1c mỗi 3 tháng khi đường huyết chưa ổn định. Nếu bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết ổn định có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng.

Tất cả các bệnh nhân dùng thuốc uống hạ đường huyết (Sulfonylurea hoặc repaglinide) hoặc insulin đều phải hướng dẫn tự phát hiện và xử lý hạ đường huyết.

4.8 Tầm soát biến chứng mạch máu nhỏ

Biến chứng võng mạc: Cần gửi bác sĩ chuyên khoa mắt đánh giá lúc mới phát hiện đái tháo đường, sau đó khám hàng năm. Mục đích khám phát hiện sớm không nhữn biến chứng võng mạc mà những bệnh khác như đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp rất thường gặp ở người già.

Bệnh thận đái tháo đường: Cần tầm soát hàng năm đo albumin niệu vi lượng 24 giờ hoặc tỉ số albumin/creatinin niệu

Biến chứng bàn chân đái tháo đường: Nguy cơ loét chân đái tháo đường gia tăng ở người già bị đái tháo đường, bệnh lý mạch máu ngoại biên và thần kinh ngoại biên cũng hay gặp hơn so với người trẻ. Mỗi lần tái khám bệnh nhân cần được khám bàn chân phát hiện biến chứng. Giáo dục chăm sóc phòng ngừa loét rất quan trọng.

4.9 Đánh giá và điều trị các yếu tố nguy cơ của biến chứng mạch máu lớn

Ở người cao tuổi đái tháo đường bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Do đó cần chú ý phát hiện và tầm soát các biến chứng mạch máu lớn và nguy cơ mạch vành. Điều trị tích cực tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ngưng thuốc lá, dùng aspirin, thể dục.

Những hội chứng lão khoa thường gặp đi kèm đái tháo đường

– Giảm nhận thức: Đái tháo đường làm tăng nguy cơ sa sút trí tuệ. Tình trạng rối loạn nhận thức ở đái tháo đường làm người bệnh khó tự chăm sóc và khó tuân theo các chế độ điều trị phức tạp. Do đó cần chú ý đánh giá chức năng nhận thức ở người bệnh có biểu hiện: không tuân trị, hay bị hạ đường huyết, mất kiểm soát đường huyết không rõ lý do.

– Trầm cảm: Thường gặp ở người già bị đái tháo đường và không được chẩn đoán và điều trị sớm. Có liên hệ với tình trạng kiểm soát đường huyết kém và tăng nguy cơ bệnh mạch vành.

– Dùng nhiều thuốc: Người già nói chung có nhiều bệnh nên thường phải dùng nhiều thuốc khác nhau, nếu có bệnh đái tháo đường thì còn phải dùng nhiều thuốc hơn. Tác dụng phụ của thuốc có thể làm nặng thêm các bệnh lý kèm theo và làm hạn chế khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân. Do đó mỗi lần khám cần phải đánh giá lại về các loại thuốc.

– Nguy cơ ngã: Có nhiều lý do làm tăng nguy cơ ngã như: biến chứng thần kinh ngoại biên và tự chủ, giảm chức năng thận, yếu cơ, giảm thị lực, bệnh đi kèm (thoái khớp), hạ đường huyết. Kiểm soát đường huyết tích cực bằng insulin có thể làm tăng nguy cơ ngã. Do đó ở người già mục tiêu đường huyết có thể ít chặt chẽ hơn so với người trẻ.

– Tiểu không kiểm soát: đái tháo đường làm tăng nguy cơ tiểu không kiểm soát ở phụ nữ. Yếu tố nguy cơ gồm nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo, biến chứng bàng quan thần kinh, tiểu nhiều do tăng đường huyết.

5. Quản lý ĐTĐ typ2 cho người cao tuổi theo IDF(International Diabetes Federation) 2013.

5.1 Các đối tượng được khuyến cáo trong phác đồ IDF 2013

– Nhóm 1: Khuyến cáo cho người cao tuổi độc lập về chức năng (khỏe mạnh)
– Nhóm 2: Khuyến cáo cho người cao tuổi cần được hỗ trợ do suy yếu ( nhóm A) hoặc sa sút trí nhớ ( nhóm B)

– Nhóm 3: Khuyến cáo cho người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời

5.2 Tầm soát bệnh ĐTĐ ở người cao tuổi:

– Khuyến cáo chung:

+ Tất cả người cao tuổi vào viện nên được tầm soát ĐTĐ nếu chưa chẩn đoán theo tiêu chẩn của WHO

+ Người có XN bất thường không triệu chứng nên kiểm tra để xác định chẩn đoán.

+ Khi đường huyết ngẫu nhiên >5,6 mmol/l ( > 100 mg/dl) nhưng <11,1 mmol/l (< 200 mg/dl),nên kiểm tra thêm đường huyết đói, hoặc đường huyết sau ăn hoặc HbA1c

+ XN bằng chỉ số HbA1c phải được thực hiện ở trung tâm có chất lượng tránh sai sót gây chẩn đoán nhầm.

+ BN được phát hiện ĐTĐ nên đựơc điều trị và chăm sóc sớm

– Khuyến cáo theo nhóm:

* Nhóm 1: Người cao tuổi độc lập về chức năng

+ Tầm soát ĐTĐ ít nhất 3 năm/lần

+ Tầm soát thường xuyên hơn nếu người cao tuổi có rối loạn dung nạp đường hoặc khi vào viện.

* Nhóm 2: Người cao tuổi cần được hỗ trợ

+ Nhóm A (suy yếu): XN tầm soát nên được thực hiện khi có biểu hiện lâm sàng

+ Nhóm B (sa sút trí nhớ): XN tầm soát nên được thực hiện khi có biểu hiện lâm sàng và kết hợp thuốc an thần

* Nhóm 3: Người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời

+ XN chẩn đoán nên được thực hiện là đo đường huyết ngẫu nhiên khi có dấu hiệu lâm sàng và đặc biệt khi được điều trị băng corticoid

– Kiểm soát bệnh ĐTĐ.

* Khuyến cáo chung

– Kiểm soát ĐTĐ nên cá thể hóa theo tình trạng chức năng,bệnh đi kèm (đặc biệt bệnh tim mạch), tiền căn hạ đường huyết và biến chứng mạch máu

– Bắt đầu dùng thuốc uống trị ĐTĐ khi thay đổi lối sống không đạt được đường huyết mục tiêu. Duy trì thay đổi lối sống suốt thời gian dùng thuốc

– Trao đổi với BN và gia đình về loại thuốc, liều dùng trước khi chọn lựa thuốc sử dụng

– Dùng liều thấp, tăng liều chậm và theo dõi sát khi bắt đầu, tăng liều hoặc mỗi 3 tháng

– Xem xét ngưng những phương pháp không cần thiết hoặc không hiệu quả

– Xem xét chi phí điều trị và nguy cơ so với lợi ích khi chọn thuốc

* Khuyến cáo theo nhóm:

– Nhóm 1: Tầm soát ĐTĐ như trên

– Nhóm 2: Người cao tuổi cần được hỗ trợ

+ Chọn loại thuốc ít nguy cơ hạ đường huyết

+ Chọn loại Insulin sử dụng đơn giản và ít nguy cơ hạ đường huyết

+ Chọn phác đồ dùng thuốc đơn giản để tránh dùng nhầm thuốc

– Nhóm 3: Người cao tuổi vào giai đoạn cuối đời

+ Điều chỉnh đường huyết để tránh triệu chứng tăng đường huyết và giảm thiểu biến chứng hạ đường huyết .

+ Mức khuyến cáo tương tự người cần hỗ trợ

+ Xem xét ngưng điều trị phù hợp (gồm cả Insullin) trong giai đoạn cuối đời

III. KẾT LUẬN

Mục tiêu kiểm soát đường huyết của người lớn tuổi bị đái tháo đường tùy thuộc kỳ vọng sống, tình trạng bệnh lý đi kèm. Cần chú ý chất lượng sống, nguy cơ hạ đường huyết và các biến chứng bệnh nhân đã có khi đặt ra mục tiêu. Chọn lựa điều trị ưu tiên những thuốc ít nguy cơ hạ đường huyết. Thuốc sulfonylurea nên chọn loại tác dụng ngắn. Cần chú trọng phát hiện và điều trị những rối loạn thường hay gặp ở người già như rối loạn nhận thức, trầm cảm, nguy cơ ngã, tiểu không kiểm soát.