HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG:

          Huyết khối tĩnh mạch não (CVT) là sự hiện diện của cục máu đông trong xoang tĩnh mạch màng cứng, tĩnh mạch não hoặc cả hai. Trong số những người bị đột quỵ, huyết khối tĩnh mạch não chỉ chiếm 0,5% đến 3%. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng huyết khối tĩnh mạch não chủ yếu xảy ra ở đối tượng dưới 55 tuổi, và khoảng 2/3 số trường hợp là phụ nữ. Huyết khối tĩnh mạch não là một thể đặc biệt của nhóm bệnh mạch máu não với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, không đặc hiệu. Do biểu hiện lâm sàng của bệnh đa dạng, không đặc hiệu cho nên chẩn đoán bệnh thường ít được chú ý trên lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là đau đầu không rõ nguyên nhân, dấu hiệu thần kinh khu trú, cơn co giật hoặc rối loạn ý thức.

          Nhìn chung, bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não có kết quả khả quan. Hầu hết bệnh nhân CVT hiện nay đều sống sót mà không bị khuyết tật về thể chất, nhưng các triệu chứng mãn tính ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống, không phải là hiếm. Các yếu tố phổ biến nhất liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm tuổi cao, ung thư đang hoạt động, mức độ ý thức giảm và xuất huyết não.

II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:

2.1. Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh của huyết khối tĩnh mạch não:

          Tăng đông bẩm sinh hay còn gọi tăng đông tiên phát là các tình trạng tăng đông do di truyền. Trong số các yếu tố di truyền thì đột biến gen yếu tố V Leiden, thiếu protein C, S và kháng thrombin là hay gặp nhất gây nên tình trạng tăng đông.

2.2. Các yếu tố nguy cơ mắc phải của huyết khối tĩnh mạch não:

          – Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn nhãn cầu, xương chũm, tai giữa hoặc mặt và viêm màng não là các yếu tố nguy cơ thường gặp trong huyết khối tĩnh mạch não, trong đó đặc biệt là nhiễm khuẩn mặt hoặc xương chũm là thường gây ra huyết khối xoang bên nhất. Ngày nay với việc sử dụng kháng sinh hiệu quả nên các viêm xoang gây huyết khối tĩnh mạch não càng ít đi, chỉ chiếm dưới 10% các nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch não.

          – Không do nhiễm khuẩn: Thường gặp nhất là ung thư, rối loạn sinh tủy, mất nước, uống thuốc tránh thai, rối loạn đông máu, bệnh Collagen, có thai và sinh đẻ. Các nguyên nhân cơ học như chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh hoặc đặt Catheter tĩnh mạch cảnh cũng là yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch não.

          – Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid là một bệnh tự miễn đặc trưng bởi các biểu hiện lâm sàng như huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối động mạch hoặc các biến chứng thai sản.

2.3. Tình trạng tăng đông hỗn hợp:

          – Tăng homocystein máu: Nhìn chung tăng nồng độ homocystein huyết tương thường phối hợp với tăng nguy cơ huyết khối động mạch và huyết khối tĩnh mạch sâu. Vai trò của tăng homocystein máu trong huyết khối tĩnh mạch não được đề cập.

          – Có thai và các tình trạng liên quan: Có thai, sinh đẻ và sử dụng các thuốc tránh thai có chứa estrogen được coi là các yếu tố tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Có thai gây một số thay đổi hệ thống đông máu, tình trạng này kéo dài ít nhất trong suốt giai đoạn đầu của quá trình sinh đẻ. Tình trạng tăng đông nặng lên sau quá trình chuyển dạ do giảm thể tích, chấn thương và do tăng áp lực.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH:

          Có hai cơ chế sinh lý bệnh khác nhau trong sự hình thành các biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não đó là tổn thương nhu mô não và giảm hấp thu dịch não tủy. Trong đa số các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não cả hai cơ chế cùng phối hợp với nhau để hình thành nên các triệu chứng trên lâm sàng.

3.1. Tổn thương nhu mô não:

Sinh lý bệnh của tổn thương nhu mô não trong tắc tĩnh mạch não khác với sinh lý bệnh của tổn thương nhu mô não trong tắc động mạch não. Thay đổi nhu mô não có thể là thứ phát do phù não độc tế bào hoặc phù não vận mạch. Cơ chế của tổn thương nhu mô não là do tăng áp lực tĩnh mạch hậu quả là ảnh hưởng đến áp lực tưới máu động mạch dẫn đến chết tế bào não. Nếu tuần hoàn bàng hệ hoặc sự tái thông lòng mạch hình thành đầy đủ trước khi xảy ra hiện tượng chết tế bào tổn thương nhu mô não hồi phục hoàn toàn hoặc hồi phục một phần. Cơ chế phù não độc tế bào và phù não vận mạch có thể cùng tồn tại ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não.

Tăng áp lực tĩnh mạch não do huyết khối tĩnh mạch não gây nên một loạt các thay đổi sinh lý bệnh. Các thay đổi này bao gồm giãn tĩnh mạch và tuần hoàn bàng hệ, phù não khoảng kẽ, tăng thể tích dịch não tuỷ, giảm hấp thu dịch não tuỷ, vỡ tĩnh mạch não. Hậu quả dẫn đến tổn thương gây chảy máu nhu mô não hoặc chảy máu dưới nhện khu trú, và hiếm hơn là tụ máu dưới màng cứng.

Những hiểu biết sinh lý bệnh của tắc tĩnh mạch não được hiểu sâu hơn do áp dụng các kỹ thuật mới của các phương pháp chụp cộng hưởng từ như chụp cộng hưởng từ khuếch tán (DWI), chụp cộng hưởng từ tưới máu (PWI). Các phương pháp chụp này đã chứng minh cùng có sự tồn tại phù não vận mạch và phù não độc tế bào trong huyết khối tĩnh mạch não.

3.2. Giảm hấp thu dịch não tủy:

          Tắc các xoang tĩnh mạch não chính dẫn tới tăng áp lực nội sọ do hấp thu dịch não tuỷ bị ảnh hưởng. Sự hấp thu dịch não tủy chủ yếu là qua các vi mao màng nhện chủ yếu nằm trong xoang tĩnh mạch đặc biệt là xoang tĩnh mạch dọc trên.

          Sự hấp thu dịch não tủy vào xoang tĩnh mạch não xảy ra khi áp lực thủy tĩnh trong khoang dưới nhện cao hơn áp lực thủy tĩnh trong xoang tĩnh mạch. Khi áp lực thủy tĩnh của xoang tĩnh mạch tăng cao hơn áp lực của dịch não tủy thì các đầu của ống vi mao sẽ đóng lại ngăn cản sự di chuyển của dịch não tủy vào xoang tĩnh mạch não.

          Huyết khối ở xoang màng cứng dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch não làm giảm hấp thu dịch não tủy hậu quả gây tăng áp lực nội sọ. Tăng áp lực nội sọ thường gặp trong huyết khối xoang dọc trên, tuy nhiên tăng áp lực nội sọ cũng có thể xảy ra trong huyết khối tĩnh mạch cảnh hoặc xoang bên.

IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Các triệu chứng biểu hiện của CVT có thể là do tăng áp lực nội sọ hoặc tổn thương nhu mô khu trú, có hoặc không có hiệu ứng khối. Đau đầu là triệu chứng phổ biến nhất của CVT, xảy ra ở gần 90% các trường hợp. Các dấu hiệu và triệu chứng khác liên quan đến áp lực nội sọ bao gồm buồn nôn, mờ mắt thoáng qua hoặc mất thị lực (13% – 27%), phù gai thị và nhìn đôi (6% – 14%). Các bệnh lý thần kinh sọ não khác cũng có thể xảy ra do tăng áp lực nội sọ (6% – 11%). Khoảng 20% ​​đến 40% bị co giật tại thời điểm biểu hiện và 20% đến 50% bị thiếu hụt thần kinh khu trú. Bệnh não và hôn mê đã được báo cáo ở 20%. Các triệu chứng có xu hướng xảy ra một cách âm thầm hơn so với các loại đột quỵ khác và phần lớn sẽ xuất hiện > 48 giờ sau khi khởi phát. Một số ít có thể có các biểu hiện cấp tính hơn với chứng đau đầu như sét đánh hoặc xuất huyết dưới nhện (< 5%) hoặc khởi phát cấp tính của các thiếu hụt thần kinh khu trú (5% – 40%). Đôi khi các triệu chứng có thể tiến triển trên 6 tháng. Các triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch não tiến triển từ từ, thay đổi và phối hợp với các triệu chứng khác của tăng áp lực nội sọ và động kinh.

Các triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não thường không đặc hiệu tùy thuộc vào xoang, tĩnh mạch nào bị tắc, tuần hoàn bàng hệ và triệu chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo.

4.1. Huyết khối xoang dọc trên:

Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên chiếm 70 – 90% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não. Bệnh nhân huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên thường có các triệu chứng tăng áp lực nội sọ điển hình. Các triệu chứng bao gồm đau đầu, nhìn mờ, mất thị lực, nôn, buồn nôn, liệt các dây thần kinh sọ và các dấu hiệu vỏ não như thất ngôn, bán manh và thờ ơ. Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên còn gây liệt dây thần kinh sọ, giảm cảm giác và liệt nửa người tiến triển nặng dần, động kinh cục bộ hoặc toàn thể đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Trong huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên các triệu chứng tâm thần ít khi biểu hiện riêng rẽ như kích động, lo âu, trầm cảm, loạn thần, mê sảng, ảo giác.

4.2. Huyết khối xoang tĩnh mạch bên:

          Huyết khối xoang tĩnh mạch bên chiếm 10% các trường hợp. Khi chỉ có huyết khối xoang tĩnh mạch bên thì đau đầu có thể là triệu chứng duy nhất. Khi huyết khối lan tới các xoang kề bên thì có thể có các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, dấu hiệu khu trú ở não và liệt các dây thần kinh sọ. Khi huyết khối lan xuống các tĩnh mạch tiểu não thì có thể có triệu chứng đau đầu tăng kèm nôn và thất điều.

4.3. Huyết khối tĩnh mạch vỏ não:

          Huyết khối tĩnh mạch vỏ não hiếm gặp (2-5%), thường không có triệu chứng và khó mà phát hiện được trên chẩn đoán hình ảnh. Huyết khối tĩnh mạch vỏ não có triệu chứng chỉ khi có tổn thương nhu mô não. Tổn thương nhu mô não thường là nhồi máu vỏ não rộng gây liệt vận động, các triệu chứng vỏ não và động kinh. Động kinh cục bộ và toàn thể xuất hiện sau liệt nửa người, thất ngôn, bán manh hoặc các rối loạn chức năng thần kinh khu trú khác mà không có các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Huyết khối tĩnh mạch vỏ não có thể biểu hiện đau đầu đơn thuần.

4.4. Huyết khối tĩnh mạch sâu:

          Huyết khối tĩnh mạch não sâu ít gặp, chiếm 3-8% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não. Tắc tĩnh mạch sâu của não thì biểu hiện lâm sàng thường có biểu hiện rối loạn nặng chức năng của gian não như là hôn mê, các bất thường đồng tử, liệt vận nhãn, tăng trương lực ngoại tháp và phù gai. Cần phải nghĩ đến huyết khối tĩnh mạch sâu trong trường hợp bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, nôn, buồn nôn, rung giật nhãn cầu, liệt nhẹ hai bên hoặc xen kẽ, nhồi máu não hai bên có hoặc không có chuyển dạng thứ phát ở đồi thị, thể vân, thể chai, thùy chẩm giữa và phần trên của tiểu não. Trầm cảm và rối loạn định hướng đơn thuần do tổn thương hai bên đồi thị cũng được nói đến.

Huyết khối hệ thống tĩnh mạch não ở sâu có tiên lượng xấu do các di chứng thần kinh tâm thần. Các di chứng như rối loạn trí nhớ thuận chiều, sa sút trí tuệ, liệt nửa người, câm bất động và các vận động bất thường như múa vờn, mất trương lực là thường gặp.

Huyết khối tĩnh mạch vỏ não và huyết khối tĩnh mạch sâu mà không có huyết khối ở xoang tĩnh mạch là ít gặp và khó chẩn đoán.

4.5. Huyết khối xoang hang:

          Huyết khối xoang hang hiếm gặp, chỉ gặp ở 0,5 – 2% các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não, bệnh có thể có nguyên nhân nhiễm khuẩn. Huyết khối phần trước xoang tĩnh mạch hang thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng đau đầu, đau nhức nhãn cầu, phù nề củng mạc mắt, lồi mắt, liệt các dây vận nhãn (III, IV, VI và nhánh mắt của dây V). Trong một số trường hợp huyết khối phần trước xoang hang, liệt vận nhãn là triệu chứng duy nhất. Huyết khối ở phần sau của xoang hang lan tới phần xoang đá dưới có thể gây liệt dây VI, IX, X, XI mà không có lồi mắt. Khi huyết khối phần sau xoang hang lan tới phần xoang đá dưới có thể gây liệt dây V.

4.6. Huyết khối tĩnh mạch cảnh trong:

          Tĩnh mạch cảnh trong cũng có thể bị ảnh hưởng trong huyết khối xoang tĩnh mạch não. Trong hầu hết các trường hợp huyết khối lan đến tĩnh mạch cảnh trong từ xoang Sigma. Biểu hiện là sưng, đau khu vực xương chũm, tĩnh mạch bị huyết khối có thể căng và sờ thấy được. Trong một số trường hợp huyết khối tĩnh mạch cảnh trong là do hậu quả của truyền tĩnh mạch kéo dài. Huyết khối tĩnh mạch cổ đơn thuần thường không có triệu chứng.

V. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG HUYẾT KHỐI XOANG TĨNH MẠCH:

          Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) thông thường thường là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện ở những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính không đặc hiệu và có thể cho thấy các dấu hiệu làm tăng nghi ngờ về CVT. Ví dụ, CVT trên CT hoặc MRI có thể được nghi ngờ bằng (1) hình ảnh trực tiếp về huyết khối, (2) không có sự làm đầy tĩnh mạch, và (3) hình ảnh về hậu quả của tắc nghẽn tĩnh mạch ở mức mô (nhồi máu tĩnh mạch, phù nề và chuyển dạng xuất huyết, tăng áp lực nội sọ và não úng thủy) và ở mức mạch máu (tĩnh mạch giãn).

5.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính não:

          Chụp cắt lớp vi tính não để phát hiện các tổn thương nhu mô não, các hình ảnh gián tiếp của huyết khối tĩnh mạch não và các hình ảnh trực tiếp tại vị trí xoang tắc.

          – Chụp cắt lớp vi tính não không tiêm thuốc: Trên phim chụp cắt lớp vi tính não không tiêm thuốc cản quang ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não tìm và phát hiện các hình ảnh sau:

          + Hình ảnh gián tiếp: Nhồi máu não, nhồi máu chảy máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện.

+ Hình ảnh trực tiếp tại xoang có huyết khối: Tăng tỷ trọng xoang ngang, tăng tỷ trọng xoang thẳng (dấu hiệu dây thừng), dấu hiệu Delta đặc ở xoang dọc trên.

– Chụp cắt lớp vi tính não có tiêm thuốc cản quang: Chụp cắt lớp vi tính não có tiêm thuốc cản quang tăng khả năng phát hiện các dấu hiệu gợi ý huyết khối tĩnh mạch não.

+ Hình ảnh gián tiếp: Tăng ngấm thuốc nhu mô não, tăng ngấm thuốc liềm não.

+ Hình ảnh trực tiếp tại xoang có huyết khối: Dấu hiệu Delta trống xoang dọc trên, xoang ngang.

Trên phim chụp cắt lớp vi tính não không tiêm thuốc cản quang có thể thấy hình ảnh bình thường ở 25 – 30% các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính não ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não không
đặc hiệu, không có giá trị chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch não.

5.2. Chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch não (CTV):

          Gần đây chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc được sử dụng để chụp tĩnh mạch não,
phương pháp này dễ thực hiện và cho kết quả nhanh. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não thường thấy trên chụp cắt lớp vi tính tĩnh mạch não là xoang có huyết khối không được làm đầy, ngấm thuốc thành xoang tĩnh mạch, tuần hoàn bàng hệ bất thường.

5.3. Hình ảnh cộng hưởng từ:

          – Hình ảnh nhu mô não trên cộng hưởng từ của bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não có thể bình thường hoặc có các tổn thương sau:

+ Phù não chất trắng hoặc nhồi máu não: Đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1W, tăng tín hiệu trên ảnh T2W và FLAIR vùng chất trắng dưới vỏ.

+ Chảy máu nhu mô: Tín hiệu thay đổi tuỳ giai đoạn thoái hóa của huyết sắc tố trên ảnh T1W, T2W. Trên ảnh T2* có viền giảm tín hiệu.

+ Tổn thương phối hợp nhồi máu và chảy máu: Tín hiệu hỗn hợp, có các hình ảnh giảm tín hiệu trên ảnh T2*.

+ Chảy máu khoang dưới nhện: Tăng tín hiệu trên ảnh FLAIR, giảm tín hiệu trên ảnh T2* trong các rãnh cuộn não.

+ Ngấm thuốc nhu mô não, màng não vùng tổn thương.

– Hình ảnh tại xoang có huyết khối trên cộng hưởng từ não: mất tín hiệu dòng trống trên các chuỗi xung thường quy thay vào đó là tín hiệu của cục huyết khối. Tín hiệu của cục huyết khối trên các chuỗi xung thường quy thay đổi theo các giai đoạn của cục huyết khối. Tùy theo các giai đoạn cục huyết khối có đặc điểm sau:

+ Giai đoạn cấp tính: Đồng tín hiệu trên ảnh T1W, giảm tín hiệu trên ảnh T2W.

+ Giai đoạn bán cấp: Tăng tín hiệu trên ảnh T1W và T2W

+ Giai đoạn mạn tính: Đồng tín hiệu trên ảnh T1W, đồng hoặc tăng tín hiệu trên ảnh T2W.

Có thể thấy dấu hiệu Delta trống sau tiêm đối quang từ tại xoang có huyết khối như xoang dọc trên, xoang thẳng (mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang), xoang ngang và xoang sigma hai bên (mặt phẳng đứng dọc).

5.4. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não:

Chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Có hai kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tĩnh mạch não được áp dụng để quan sát hệ thống tĩnh mạch não đó là sử dụng chuỗi xung TOF 2D và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ.

– Chuỗi xung TOF 2D MRV được sử dụng rộng rãi như một kĩ thuật không xâm lấn giúp quan sát hệ thống tĩnh mạch nội sọ do thời gian chụp ngắn và độ che phủ rộng. TOF 2D dựa vào hiện tượng dòng chảy để tạo ra sự tương phản. TOF 2D được sử dụng để đánh giá hệ thống tĩnh mạch nội sọ vì nhạy với dòng chảy chậm và nhạy nhất với những dòng chảy có hướng vuông góc với mặt phẳng thu nhận tín hiệu.

Huyết khối tĩnh mạch não được nhìn thấy là một vùng mất tín hiệu trên ảnh TOF 2D. Tuy nhiên TOF 2D có thể không phân biệt được huyết khối với thiểu sản hoặc bất sản xoang tĩnh mạch. Bên cạnh đó do TOF 2D sử dụng hiện tượng dòng chảy để tạo ảnh cho nên các ảnh có thể bị mất tín hiệu trong lòng mạch trên mặt phẳng qua các vị trí dòng chảy phức tạp như dòng chảy ngược, dòng chảy ở mạch ngoằn ngoèo.

– Khuyết hoàn toàn hoặc bán phần sự lấp đầy thuốc đối quang từ bên trong lòng xoang hay tĩnh mạch nhưng vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ. Các ảnh T1 3D không bị ảnh hưởng bởi góc giữa mạch máu và mặt phẳng thu nhận tín hiệu, tín hiệu mô nền được xoá tốt, hình ảnh có độ phân giải không gian cao. Các ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang từ được cho là tương đương với DSA và tốt hơn TOF 2D trong việc đánh giá cấu trúc tĩnh mạch bình thường.

5.5. Chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA):

Chụp mạch 4 trục cho phép quan sát toàn bộ phase tĩnh mạch. Phim trước sau và phim nghiêng là phim tối thiểu phải có. Phim chếch được chụp khi nghi ngờ huyết khối ở xoang dọc, phim cổ chụp khi tắc tĩnh mạch vùng cổ. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chụp mạch não số hóa xóa nền là các xoang hoặc tĩnh mạch không được làm đầy, tĩnh mạch giãn, tuần hoàn bàng hệ ngoằn ngoèo, thời gian thuốc tồn tại trong nhu mô não kéo dài. DSA chỉ sử dụng khi các điều trị xâm lấn là cân nhắc.

VI. CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC:

– Xét nghiệm công thức máu: số lượng bạch cầu, số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu, hematocrite, định lượng huyết sắc tố, tỷ lệ các loại bạch cầu, đo hematocrit.

– Xét nghiệm đường huyết lúc đói hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào hoặc làm nghiệm pháp tăng đường huyết.

– Các xét nghiệm đánh tình trạng tăng đông bẩm sinh: Định lượng ATIII, PS, PC cho tất cả các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não. Một số trường hợp làm thêm các xét nghiệm yếu tố V Leiden, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng chuỗi kép, kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể kháng β2-glycoprotein.

– Xét nghiệm dịch não tủy: Trong huyết khối tĩnh mạch não chỉ chọc dịch não tủy làm xét nghiệm khi lâm sàng nghi ngờ có viêm màng não và không có các chống chỉ định.

– Xét nghiệm D-dimer: D-dimer là sản phẩm của quá trình thoái biến fibrin từ cục máu đông trong lòng mạch. Vì vậy, khi có huyết khối trong lòng mạch nồng độ D-dimer trong máu tăng. D-dimer tăng cao hỗ trợ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não, nhưng D-dimer bình thường không loại trừ chẩn đoán. Bình thường D-dimer ≤ 0,48mg/l; D-dimer tăng khi nồng độ > 0,48mg/l.

VII. CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO:

7.1. Chẩn đoán xác định:

7.1.1. Tiêu chuẩn lâm sàng:

Lâm sàng bệnh nhân có một hay nhiều các triệu chứng nghi ngờ đến huyết khối tĩnh mạch não sau:

– Đau đầu: Thường đau đầu nặng dần lên, đau liên tục và đáp ứng kém với thuốc giảm đau. Đau tăng về đêm và đau tăng khi hoạt động thể lực và nằm nghiêng.

– Dấu hiệu thần kinh khu trú: Các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ, nói khó, rối loạn thị giác.

– Co giật: Co giật đôi khi là triệu chứng khởi phát của huyết khối tĩnh mạch não. Các cơn co giật có thể cơn co giật toàn thể, cơn co giật cục bộ hoặc cơn co giật cục bộ toàn thể hóa.

– Rối loạn ý thức: Rối loạn ý thức thường gặp trong huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc có tổn thương nhu mô não. Mức độ rối loạn ý thức có thể từ nhẹ đến nặng.

– Tiền sử có thai, sảy thai, thai lưu, nạo thai, sau đẻ, uống thuốc tránh thai đối với bệnh nhân nữ trong lứa tuổi sinh đẻ có các triệu chứng thần kinh.

7.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh:

Chẩn đoán hình ảnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch não có thể là cộng hưởng từ xoang tĩnh mạch não, chụp cắt lớp tĩnh mạch não, chụp mạch não số hóa xóa nền. Chỉ cần có hình ảnh huyết khối ở một trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trên đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch não.

7.1.2.1. Cộng hưởng từ xoang tĩnh mạch não:

Chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch não khi bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau trên cộng hưởng từ

– Mất tín hiệu dòng trống của xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não trên các chuỗi xung thường quy (T1W, T2W, FLAIR, T2*), thay vào đó là tín hiệu của cục huyết khối theo các giai đoạn. Trên T2* cục huyết khối có hiệu ứng nhậy từ.

– Không thấy tín hiệu dòng chảy của xoang tĩnh mạch não hay tĩnh mạch não trên ảnh TOF 2D.

– Không thấy ngấm thuốc toàn bộ hoặc bán phần bên trong xoang hay tĩnh mạch nhưng vẫn hiện hình thành xoang trên ảnh T1 3D sau tiêm thuốc đối quang.

7.1.2.2. Chụp cắt lớp tĩnh mạch não:

Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não thường thấy trên chụp cắt lớp tĩnh mạch là xoang có huyết khối không được làm đầy, ngấm thuốc thành xoang tĩnh mạch, tuần hoàn bàng hệ bất thường.

7.1.2.3. Chụp mạch não số hóa xóa nền:

Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch não trên chụp mạch số hóa xóa nền là các xoang hoặc tĩnh mạch không được làm đầy, tĩnh mạch giãn, tuần hoàn bàng hệ ngoằn ngoèo, thời gian thuốc tồn tại trong nhu mô não kéo dài.

7.2. Chẩn đoán phân biệt:

– Đột quỵ động mạch não: Thường gặp ở người cao tuổi. Khởi phát bệnh cấp tính, đột ngột của các dấu hiệu thần kinh khu trú. Bệnh nhân thường có các yếu tố nguy cơ của đột quỵ động mạch não như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý van tim, các rối loạn nhịp tim. Chẩn đoán hình ảnh cho thấy tổn thương nhu mô não theo khu vực tưới máu động mạch, không có huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch não. Có thể thấy hình ảnh hẹp tắc trong hệ thống động mạch não hoặc các dị dạng của mạch máu não.

– Hội chứng tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục (Posterior reversible
encephalopathy syndrome: PRES): Bệnh có triệu chứng giống huyết khối tĩnh mạch não như đau đầu, thay đổi thị giác, bán manh, yếu liệt, nôn, buồn nôn, rối loạn tri giác và co giật. Tuy nhiên khởi phát bệnh thường cấp tính. Bệnh cũng có thể liên quan đến thai sản, các bệnh tự miễn. Phim chụp cộng hưởng từ có tổn thương phù não vùng dưới vỏ đối xứng hai bên. Trong huyết khối tĩnh mạch não phim chụp cộng hưởng từ có thể có tổn thương nhu mô não hoặc không, và các tổn thương có thể gặp 2 bên bán cầu thường không đối xứng. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ não/ cộng hưởng từ tĩnh mạch giúp chẩn đoán phân biệt huyết khối tĩnh mạch não với hội chứng tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục.

– Thiểu sản xoang tĩnh mạch não: Hình ảnh T1 3D sau tiêm cho thấy không có huyết khối trong lòng xoang tĩnh mạch.

VIII. ĐIỀU TRỊ:

8.1. Điều trị chống đông:

8.1.1. Nguyên tắc điều trị:       

Trong giai đoạn cấp, điều trị bằng heparin. Sau giai đoạn cấp điều trị bằng thuốc chống đông đường uống.

Chảy máu não trong CVT không phải là chống chỉ định của thuốc chống đông.

Mục đích:

          – Ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông mới.

          – Ngăn ngừa sự gia tăng thể tích cục máu đông đã có.

          – Ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu ngoài não.

          – Ngăn ngừa huyết khối phổi.

8.1.2. Điều trị giai đoạn cấp:

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) được ưa chuộng trong điều trị cấp tính CVT do cách dùng thực tế hơn, tác dụng chống đông máu có thể dự đoán được hơn, nguy cơ giảm tiểu cầu thấp hơn. Trong các nghiên cứu phân tích gộp, LMWH có tỷ lệ tử vong, tỷ lệ chảy máu, tỷ lệ tái phát huyết khối thấp hơn UFH, giảm kích thước cục huyết khối lớn hơn.

8.1.2.1. Heparin không phân đoạn (UFH):

Cách dùng:

– Bolus 80UI/kg hoặc 5000 UI

– Bắt đầu truyền với liều 18UI/kg/h hoặc 1300 UI/h hoặc 32000 UI/24h (Pha 25000 UI trong 50ml dịch đăng trương)

– Sau 6h kể từ khi bolus, thử APTT. Điều chỉnh liều dựa trên kết quả aPTT:

aPTT (bệnh/chứng)	Xử trí
< 1,2	Bolus 80UI/kg và tăng thêm liều truyền lên 4 UI/kg
1,2 – 1,5	Bolus 80UI/kg và tăng thêm liều truyền lên 2 UI/kg
1,5 – 2,3	Giữ nguyên liều đang dùng
2,3 – 3	Giảm bớt liều đang dùng 2UI/kg/h
> 3	Dừng truyền trong 1h sau đó truyền lại nhưng giảm bớt liều đang truyền 3UI/kg/h

Ngay khi XN 2 lần APTT đạt mục tiêu thì xét nghiệm mỗi 24h và chỉnh liều.

8.1.2.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

– Ưu điểm so với UFH

• Không cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu (trừ suy thận, béo phì, có thai)
• Cải thiện SKD đường tiêm dưới da
• Tác dụng kéo dài hơn UFH, dùng 2 lần/ngày
• Ít tương tác với tiểu cầu và ức chế yếu tố Xa (không ức chế thrombin)
• An toàn cho BN ngoại trú
• Hoạt tính cao hơn, chuyên biệt hơn, ít độc hơn

– Cách dùng:

LMWH 1 mg/kg/12h. Duy trì anti Xa: 0,5 -1

Lấy máu xét nghiệm sau khi tiêm enoxaparin liều thứ 3 từ 3-4h xét nghiệm anti Xa (Không cần xét nghiệm anti Xa ở bệnh nhân có chức năng gan, thận bình thường, cân nặng từ 40 – 100kg).

Chỉnh liều LMWH theo bảng sau:

Anti – Xa	Chỉnh liều	Thời điểm xét nghiệm lại
< 0,35	Tăng 25%	4h sau liều tiếp theo
0,35 – 0,49	Tăng 10%	4h sau liều tiếp theo
0,5 – 1	Giữ nguyên liều	Ngày tiếp theo, sau 1 tuần và tiếp đó là hàng tháng
1,1 – 1,5	Giảm liều 20%	Trước liều tiếp theo
1,6 – 2	Lùi liều tiếp theo 3h, giảm liều 30%	Trước và sau 4h của liều tiếp theo
> 2	Lùi liều tiếp theo đến khi < 0,5, rồi giảm liều 40%	Trước liều tiếp theo và mỗi 12h cho đến khi < 0,5

8.1.3. Điều trị sau giai đoạn cấp:

8.1.3.1. Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA):

Sau giai đoạn cấp điều trị được chuyển sang thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống. Các thuốc kháng vitamin K đường uống gồm có dẫn xuất coumarin và dẫn xuất indanedion. Dạng thường dùng là acenocoumarol do tính phổ biến, tính hiệu quả và độ an toàn của thuốc. Hiện nay trên lâm sàng đang sử dụng khởi đầu 2 mg. Từ ngày thứ ba thử INR chỉnh liều acenocoumarol theo kết quả INR. Điều trị chống đông kháng vitamin K đường uống trong 3 tháng nếu bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não là thứ phát có các yếu tố nguy cơ nhẹ và 6-12 tháng nếu là nguyên phát. Điều trị thuốc chống đông đường uống kéo dài cần phải đặt ra ở bệnh nhân có yếu tố di truyền nặng như thiếu kháng thrombin, yếu tố V Leiden đồng hợp tử, huyết khối tĩnh mạch não tái phát hoặc có trên hai yếu tố gây huyết khối.

8.1.3.2. Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC):

Nghiên cứu đa trung tâm ACTION – CVT đã cho thấy các bệnh nhân trong nhóm dùng DOAC không có sự khác biệt về nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ tử vong, tái thông hoàn toàn và giảm nguy cơ xuất huyết chính so với nhóm bệnh nhân dùng Warfarin.

Các thuốc chống đông thế hệ mới: Dabigatran ức chế IIa (Pradaxa 75mg, 110mg, 150mg), Rivaroxaban ức chế Xa (Xarelto 2,5mg, 10mg, 15mg, 20mg), Apixaban ức chế Xa (Eliquis 2,5mg, 5mg, 10mg).

8.1.4. Chuyển đổi giữa các thuốc chống đông:

(1) Kháng Vitamin K được cho đồng thời với Heparin TLPT thấp, dừng Heparin khi INR đạt mục tiêu điều trị từ 2-3, hai lần liên tiếp trong ít nhất 24 giờ.

(2) Dừng kháng Vitamin K, bắt đầu cho Heparin TLPT thấp khi INR < 2.

(3) Bắt đầu NOACs (Rivaroxaban, Dabigatran) ≤ 2 giờ trước mũi tiêm dự kiến kế tiếp (nếu là Heparin không phân đoạn: có thể bắt đầu dùng NOACs ngay sau khi dừng truyền).

(4) Với Rivaroxaban: Dừng NOACs và bắt đầu tiêm Heparin vào thời điểm dùng liều NOACs kế tiếp. Với Dabigatran: Dừng NOAC và bắt đầu tiêm Heparin sau 12 giờ (MLCT > 30 ml/ph/1,73m2) hoặc sau 24 giờ (MLCT < 30 ml/phút/1,73m2) kể từ liều NOACs cuối.

(5) Dựa vào mức lọc cầu thận:

– MLCT ≥ 50 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 4 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 3 ngày trước khi dừng Dabigatran

– MLCT ≥ 30 và < 50 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 3 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 2 ngày trước khi dừng Dabigatran

– MLCT từ 15-30 ml/phút/1,73m2: bắt đầu kháng Vitamin K 2 ngày trước khi dừng Rivaroxaban, 1 ngày trước khi dừng Dabigatran

(6) Dừng kháng Vitamin K và bắt đầu Rivaroxaban nếu INR < 3, hoặc bắt đầu Dabigatran nếu INR < 2.

8.1.5. Biến chứng và xử trí biến chứng:

          8.1.5.1. Xuất huyết:

– Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng.

– Sử dụng chất trung hoà hoặc đối kháng nếu có.

– Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn, truyền chế phẩm máu nếu có chống chỉ định.

– Tìm vị trí chảy máu, xét cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi.

1. Chảy máu do Heparin không phân đoạn: Trung hòa bằng Protamine Sulfate (1 mg Protamine trung hòa được 100 UI Heparin). Thời gian bán hủy của Heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được Heparin trong máu, chỉ cần tiêm TM chậm 25-50 mg Protamine, sau đó kiểm tra lại aPTT.
2. Chảy máu do Heparin TLPT thấp: tỷ lệ chảy máu do Heparin TLPT thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng Protamine Sulfate. Nếu Heparin TLPT thấp (Enoxaparine) được dùng trong vòng 8 giờ, liều Protamine là 1mg cho 1 mg Enoxaparine, nếu quá 8 giờ, liều Protamine là 0,5 mg cho 1 mg Enoxaparine.
3. Chảy máu do thuốc kháng vitamin K: Khi có biến chứng chảy máu do dùng kháng vitamin K đường uống ngừng thuốc và tiêm 10 mg vitamin K1 đường tĩnh mạch, truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp yếu tố đông máu.
4. Chảy máu do thuốc chống đông thế hệ mới: Hiện tại chưa có chất đối kháng đặc hiệu tại Việt Nam. Các biện pháp gồm: than hoạt (nếu mới dùng thuốc < 4 giờ), lọc máu (với Dabigatran), truyền yếu tố VIIa tái tổ hợp, phức hợp Prothrombine đông đặc (PCC), FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Agent).

8.1.5.2. Giảm tiểu cầu:

– Số lượng tiểu cầu giảm (< 150.000/µl, hoặc giảm ≥ 50% so với trị số trước điều trị).

– Gặp ở 3 – 5% bệnh nhân sau điều trị Heparin 5 – 10 ngày.

– Do kháng thể chống lại phức hợp Heparin với yếu tố 4 tiểu cầu do cơ chế miễn dịch (heparin-induced thrombocytopenia – HIT)

– Biểu hiện: có thể có xuất huyết nhưng ít, chủ yếu là xảy ra huyết khối, đặc biệt là huyết khối động mạch

Ngừng Heparin. Số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường trong vòng 4 ngày.

8.2. Các điều trị khác

– Điều trị co giật: Đối với bệnh nhân có co giật trong giai đoạn cấp hoặc có tổn thương chảy máu trên phim chụp cắt lớp trong giai đoạn cấp của huyết khối tĩnh mạch não thì điều trị thuốc chống động kinh kéo dài 1 năm. Điều trị thuốc dự phòng co giật cho tất cả bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não còn đang được thảo luận thêm.

– Điều trị tăng áp lực nội sọ: Số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não cần điều trị chống phù não không nhiều và thường cũng chỉ cần áp dụng các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ thông thường. Phẫu thuật mở sọ giải áp: chỉ định khi vùng nhồi máu rộng hay khối máu tụ kích thước lớn gây tăng áp lực nội sọ ở người bệnh huyết khối tĩnh mạch não. Ở những người bệnh nguy cơ thoát vị não do tổn thương bán cầu một bên, phẫu thuật mở sọ giải áp có thể hiệu quả. Các biện pháp này như nằm đầu cao 30⁰, tăng thông khí duy trì PaCO2 khoảng 30-35mmHg, truyền các thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Acetazolamid có thể xem xét trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở người bệnh huyết khối tĩnh mạch não

– Lấy huyết khối bằng dụng cụ và tiêu huyết khối áp dụng cho những trường hợp lâm sàng nặng, điều trị thuốc chống đông đáp ứng kém.

– Điều trị nhiễm trùng: Điều trị kháng sinh là bắt buộc bất cứ khi nào bị viêm màng não, hoặc nhiễm trùng cấu trúc lân cận, chẳng hạn như viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm.

– Bảo vệ tế bào thần kinh: Có thể cân nhắc khi người bệnh có tổn thương thần kinh khu trú.Thuốc có thể chọn như: peptid (cerebrolysin concentrate), choline alfoscerate, citicolin.

– Đối với các bệnh viêm liên quan như bệnh Bechet, lupus, hoặc viêm mạch máu, điều trị bằng glucocorticoid có thể cân nhắc.

8.3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch não trong một số bệnh cảnh đặc biệt

8.3.1. Huyết khối tĩnh mạch não bệnh nhân nữ có thai

Các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch não xảy ra trong thời gian có thai thì không dùng các thuốc chống đông kháng vitamin K đường uống do khả năng gây quái thai. Trong các trường hợp huyết khối tĩnh mạch não trên bệnh nhân có thai thì phải điều trị bằng enoxaparin đủ liều, kéo dài đến sau đẻ 6 tuần. Sau đó nếu cần điều trị tiếp thì có thể tiếp tục điều trị bằng enoxaparin hoặc chuyển sang thuốc chống đông đường uống.

8.3.2. Huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vaccine covid- 19

Trong tiêm vaccine ChAdOx1 nCov-19 (AstraZeneca hoặc Johnson & Johnson) một số trường hợp một thành phần nào đó của vaccine gắn với PF4 tiểu cầu gây bệnh cảnh tương tự HIT gọi là huyết khối giảm tiểu cầu do vaccine (Vaccine Induced Thrombosis and Thrombocytopenia: VITT). Triệu chứng lâm sàng xuất hiện từ 4 – 28 ngày sau tiêm vaccine Covid- 19 (theo một số báo cáo, thời gian có thể từ 4 – 42 ngày). Chẩn đoán xác định VITT dựa vào xét nghiệm HIT ELISA dương tính ở bệnh nhân có tiền sử tiêm vaccine covid-19 trong thời gian từ 4 – 28 ngày, có triệu chứng lâm sàng, có hình ảnh huyết khối tĩnh mạch trên chẩn đoán hình ảnh. Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch não do vaccine covid 19 không dùng chống đông heparin và không truyền tiểu cầu. Bệnh nhân nếu không có chống chỉ định được điều trị chống đông không heparin ngay khi có chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não sau tiêm vaccine. Các thuốc chống đông có thể lựa chọn bao gồm bivalirudin, argatroban, danaparoid, fondaparinux hoặc các thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp (Direc-Acting Oral Coagulations: DOAC). Các thuốc chống đông không heparin được dùng cho bệnh nhân nếu số lượng tiểu cầu > 50 G/L và không có xuất huyết nghiêm trọng. Trong các trường hợp nặng có thể dùng Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), corticoid. Truyền cryo nếu fibrinogen < 1 g/L, hoặc số lượng tiểu cầu < 30 G/l dù đã sử dụng Immunoglobulin truyền tĩnh mạch và corticoid.

IX. QUẢN LÝ BỆNH, TÁI KHÁM:

Kháng đông đường uống tiếp tục sử dụng sau giai đoạn cấp tính để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch nơi khác và tái phát huyết khối tĩnh mạch não. Mục tiêu INR: 2-3.

– Huyết khối tĩnh mạch não liên quan đến yếu tố nguy cơ tạm thời đã giải quyết được nguyên nhân: sử dụng thuốc kháng đông 03 tháng.

– Huyết khối tĩnh mạch não không rõ nguyên nhân hoặc tăng đông nhẹ: sử dụng thuốc kháng đông 06 -12 tháng.

– Tăng đông nặng hoặc huyết khối tĩnh mạch tái phát: sử dụng thuốc kháng đông suốt đời.

– Các nhóm bệnh đặc biệt liên quan tới HKTMN: Bệnh ung thư: cần phải dùng thuốc kháng đông lâu dài, nhưng nếu không có chống chỉ định (ví dụ độ thanh thải creatinin < 30 ml/ phút), thì heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) thường được ưu tiên hơn là thuốc kháng vitamin K đường uống. Người bệnh suy thận mạn tính: nếu có chống chỉ định dùng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới thì có thể sử dụng thay thế bằng thuốc kháng vitamin K (ví dụ, warfarin).

– Trẻ em: một số thuốc chống đông máu đã được sử dụng bao gồm thuốc kháng vitamin K, heparin không phân đoạn, hoặc LMWH.

X. TIÊN LƯỢNG:

HKTMN có tiên lượng tốt, hồi phục hoàn toàn khoảng 75%, tuy nhiên có khoảng 15% người bệnh tử vong hoặc sống phụ thuộc. Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm nam giới, tuổi cao, rối loạn ý thức hoặc hôn mê, chảy máu nội sọ, phù não lớn, nhiễm trùng. Hậu quả xa có thể trầm cảm, sa sút trí tuệ. Tỷ lệ tái phát 2-7 % với HKTMN, 4-7% HKTMN kết hợp huyết khối tĩnh mạch khác.

Thang điểm tiên lượng HKTMN (ISCVT) theo Ferro JM:

Yếu tố tiên lượng	Điểm nguy cơ
Bệnh lý ác tính	2
Hôn mê	2
Huyết khối tĩnh mạch sâu	2
Rối loạn trạng thái tâm thần	1
Giới nam	1
Xuất huyết nội sọ	1

Đánh giá < 3 điểm tiên lượng tốt, ≥ 3 điểm tiên lượng xấu.

 

Tác giả: ThsBs. Hà Phước Đông, Trung Tâm Đột Quỵ, Bệnh viện C Đà Nẵng

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bộ y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não; 2024: 59 -69
2. Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Văn Hướng, Võ Hồng Khôi. Bệnh học Thần kinh (Giáo trình đào tạo Sau đại học). Nhà xuất bản Y học; 2022: 96-107
3. William E. Dager, Michael P. Gulseth and Edith A. Nutescu, Anticoagulation Therapy. 2nd ed, 2018
4. Yaghi S, Shu L, Bakradze E, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke. 2022;53(3):728-738. doi:10.1161/STROKEAHA.121.037541
5. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3). doi:10.1161/STR.0000000000000456